1.基礎(chǔ)治療與對(duì)癥治療 敗血癥患者的體質(zhì)差，癥狀重，病情需持續(xù)一段時(shí)間，故在應(yīng)用**抗菌治療的同時(shí)，還需注意補(bǔ)充各種維生素，能量合劑、甚至小量多次給予人血白蛋白(白蛋白)、血漿或新鮮全血以補(bǔ)充機(jī)體消耗、供給能量、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、支持器官功能，及時(shí)糾正水與電解質(zhì)紊亂，保持酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。有休克、中毒性心肌炎等嚴(yán)重毒血癥表現(xiàn)時(shí)，可予升壓藥、強(qiáng)心藥及(或)短程腎上腺皮質(zhì)激素。高熱劇烈頭痛、煩躁不安者可予退熱劑與鎮(zhèn)靜劑。需加強(qiáng)護(hù)理，注意防止繼發(fā)性口腔炎、肺炎、泌尿系感染及褥瘡等。

　　2 病原治療：由于近年來(lái)敗血癥致病菌的種類(lèi)逐漸發(fā)生變遷，廣譜抗生素的大量應(yīng)用，各類(lèi)細(xì)菌耐藥性自然發(fā)生率高及敗血癥引發(fā)MSOF極為常見(jiàn)，病死率較高。故致病菌的鑒別及對(duì)抗菌藥物敏感性的測(cè)定是敗血癥臨床治療的基礎(chǔ)，而合理選用敏感的抗生素則是治療的關(guān)鍵。

　　(1)病原菌明確的敗血癥：在藥敏結(jié)果未出來(lái)前，針對(duì)已知病原菌選用有效的抗生素，盡可能低的花費(fèi)并避免毒副作用。革蘭陽(yáng)性球菌敗血癥以金葡菌和表葡菌多見(jiàn)，但金葡菌對(duì)青霉素G普遍耐藥、近年發(fā)現(xiàn)其對(duì)苯唑青霉素也已有耐藥菌株，故主張選用頭孢噻吩、萬(wàn)古霉素或壁霉素。革蘭陰性桿菌敗血癥療效較好者為第三代頭孢菌素及氟喹諾酮類(lèi)藥物。厭氧菌敗血癥常與需氧菌形成復(fù)數(shù)菌敗血癥，選用甲硝唑、克林霉素、氯霉素及上述抗革蘭陰性桿菌藥物。如系嚴(yán)重復(fù)數(shù)菌敗血癥又經(jīng)多體治療方案仍無(wú)效時(shí)，可考慮選用泰能。真菌敗血癥可選用二性霉素B或氟康唑，但應(yīng)注意前者的副作用。細(xì)菌L型敗血癥可選用氯霉素、克林霉素、利福平。紅霉素及多粘菌素等。一旦藥敏試驗(yàn)報(bào)告，則應(yīng)根據(jù)其結(jié)果更改抗菌藥物。

　　(2)抗菌藥物的選擇：

　?、倨咸亚蚓鷶⊙Y：因金葡球菌能產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶的菌株已達(dá)90%左右，故青霉素G對(duì)其療效很差，而第一、三代頭孢菌素不同程度地遏制了β-內(nèi)酰胺酶的作用，對(duì)其敏感的菌株可達(dá)90%，故現(xiàn)常選用頭孢噻吩、頭孢唑林、頭孢噻肟、頭孢哌酮/舒巴坦等，還可聯(lián)合應(yīng)用阿米卡星、慶大霉素，對(duì)耐甲氧西林的金葡菌優(yōu)選萬(wàn)古霉素。

　　②革蘭陰性桿菌敗血癥：氯霉素、氨芐西林?，F(xiàn)已普遍耐藥。第三代頭孢菌素對(duì)此類(lèi)菌有強(qiáng)抗菌活性，敏感率一般大于90%，第二代頭孢菌素對(duì)大腸桿菌及肺炎桿菌也有抗菌活性。故對(duì)此類(lèi)敗血癥可從第二、三代頭孢菌素中選用一種，可與慶大霉素或阿米卡星聯(lián)合，也可與哌拉西林聯(lián)合。綠膿桿菌敗血癥時(shí)應(yīng)用頭孢克肟無(wú)效，以用頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦較好?；?qū)⑸纤幣c氨基糖甙類(lèi)抗生素伍用，療效也好。氧氟沙星、環(huán)丙沙星等喹諾酮類(lèi)藥物對(duì)包括綠膿桿菌在內(nèi)的G-桿菌均有較強(qiáng)的抗菌活性，且受外界影響小，與其他類(lèi)抗菌藥物未見(jiàn)交叉耐藥性，副作用輕，臨床上也常被選用。

　　③厭氧菌敗血癥：常呈復(fù)數(shù)菌混合感染，選藥時(shí)應(yīng)兼顧兼性厭氧菌或需氧菌。常選用的藥物有氯霉素、萬(wàn)古霉素、林可霉素、克林霉素、羧芐西林、氨芐西林、拉氧頭孢、頭孢唑肟、頭孢曲松、甲硝唑、替硝唑、環(huán)丙沙星及氧氟沙星等。

　?、苷婢鷶⊙Y：使用咪康唑(達(dá)克寧)：人工合成的1-苯乙基咪唑衍生物，對(duì)念珠菌屬、曲霉菌屬、新隱球菌屬等具有強(qiáng)大抗菌性，不必與其他抗真菌藥伍用，靜脈內(nèi)、還可囊內(nèi)、鞘內(nèi)、創(chuàng)面多途徑給藥。氟康唑(大扶康)為新型三唑類(lèi)抗真菌藥，能特異、有效地遏制真菌甾醇合成，與血漿蛋白結(jié)合率低能滲透至體液，有靜脈及口服兩種劑型。上二藥雖有一定毒副作用，患者尚能忍受，在監(jiān)護(hù)重要臟器功能的條件下應(yīng)用，現(xiàn)已較廣泛。當(dāng)真菌與細(xì)菌感染同時(shí)存在時(shí)，選藥極為困難，殺死細(xì)菌，真菌泛濫，遏制了真菌，細(xì)菌又會(huì)成災(zāi)，大蒜注射液可同時(shí)控制真菌和細(xì)菌的生長(zhǎng)，宜選用之，唯作用較弱，對(duì)嚴(yán)重感染往往不能奏效。

　　(3)抗菌藥物應(yīng)用原則：

　?、偌皶r(shí)應(yīng)用針對(duì)性強(qiáng)的抗菌藥物是治療敗血癥的關(guān)鍵。在尚未獲得細(xì)菌學(xué)和藥敏結(jié)果的情況下，要爭(zhēng)取時(shí)間，先憑臨床經(jīng)驗(yàn)選擇用藥。待結(jié)果回報(bào)后，再結(jié)合臨床表現(xiàn)及前期治療反應(yīng)予以調(diào)整。

　?、趯?duì)病情危重者，宜選取兩種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用(三聯(lián)或四聯(lián)應(yīng)用的必要性不大)。

　　③對(duì)致病菌應(yīng)是殺滅，而不是一時(shí)遏制，故抗菌藥物的使用應(yīng)足量，開(kāi)始時(shí)劑量應(yīng)偏大，分次靜脈點(diǎn)滴投予，療效宜長(zhǎng)，一般3周以上，或在體溫正常，癥狀消失后，再繼續(xù)用藥數(shù)天。有遷徙性病灶者，除局部治療外，全身用藥也應(yīng)酌情延長(zhǎng)。

　　(4)病原菌不明的敗血癥：致病菌尚未確定之前，應(yīng)根據(jù)臨床資料加以判斷，選用較合理的治療方案，可先用廣譜抗生素或β內(nèi)酰胺類(lèi)加氨基糖甙類(lèi)抗生素治療。

　　3.內(nèi)毒素血癥及其治療：盡管臨床上使用了一系列新的抗生素，敗血癥和敗血癥休克的病死率仍很高。其主要原因是由于革蘭陰性細(xì)菌釋放大量?jī)?nèi)毒素，激活巨噬細(xì)胞釋放細(xì)胞因子，引起機(jī)體各種病理生理改變，導(dǎo)致內(nèi)毒素休克和MSOF的結(jié)果。故中和血中的內(nèi)毒素，可提高抗生素的療效，改善預(yù)后。

　　(1)內(nèi)毒素單克隆抗體：該類(lèi)抗體能中和肉毒素的毒性基因，阻止其與靶細(xì)胞的結(jié)合，從而遏制毒性因子的合成和釋放而發(fā)揮保護(hù)作用。用大腸桿菌J5突變株作抗原制備的鼠型和人型抗脂質(zhì)A IgM單克隆抗體治療革蘭陰性桿菌敗血癥患者，能迅速改善臨床癥狀，顯著降低病死率。

　　(2)免疫球蛋白：符合下列條件者應(yīng)盡早使用①體溫>38.5℃;②敗血癥局灶感染證據(jù);③內(nèi)毒素血癥;④血培養(yǎng)陽(yáng)性;⑤敗血癥休克;⑥臨床癥狀持續(xù)時(shí)間≤24小時(shí)。選用β球蛋白靜脈注射，第1天600m1，第2～3天再靜注300m1。該制劑含有高價(jià)的抗內(nèi)毒素核心決定簇的特異性IgG、IgM和IgA抗體，爭(zhēng)取在敗血癥出現(xiàn)24小時(shí)內(nèi)使用。 采用重組人白細(xì)胞介素Ⅰ受體拮抗劑治療敗血綜合征患者，能明顯提高敗血癥合并MSOF和具有多個(gè)高危預(yù)后因素患者的生存時(shí)間。

　　4.腎上腺皮質(zhì)激素 敗血癥患者能否使用腎上腺皮質(zhì)激素仍未定論。普遍認(rèn)為短期使用合適劑量可以對(duì)急性炎癥產(chǎn)生遏制作用。在內(nèi)毒素激活單核巨噬細(xì)胞之前應(yīng)用，則可顯著減少細(xì)胞因子的產(chǎn)生。故應(yīng)注意使用時(shí)機(jī)、用量和療程。

　　5. MSOF的防治 敗血癥是MSOF的最重要原因之一，而MSOF則是敗血癥死亡的主要原因。積極預(yù)防和治療MSOF是降低敗血癥病死率的關(guān)鍵。對(duì)MSOF應(yīng)采取營(yíng)養(yǎng)，代謝和免疫支持治療為主要措施的綜合治療，早期預(yù)防和控制感染、早期系統(tǒng)器官功能支持，以維持組織氧平衡和機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

　　預(yù)后：敗血癥雖經(jīng)現(xiàn)代抗生素治療，其病死率仍高達(dá)30%～40%。影響預(yù)后的因素有：①年齡：老人，嬰幼兒的病死率要比兒童、青年、中年患者高。②是否醫(yī)院內(nèi)感染，院內(nèi)感染病死率75%～85%，院外感染病死率43%～56%，P