臨床表現(xiàn)

　　足踝部神經病變表現(xiàn)多種多樣，往往由神經直接受損、其周圍組織受損，或是外科手術并發(fā)癥導致。各種疾病、包埋術、牽拉及手術干預失敗均可引起神經疾病。本章介紹外傷性、醫(yī)源性神經損傷及失敗的神經手術，包括修復失敗、Morton神經瘤和踝管綜合征。

　　神經的撕裂傷、各種程度的直接受壓、突然的擠壓、牽拉、電流、神經毒素等均可引起神經損傷。受損神經在解剖上可能是完整的，但會有一過性的傳導阻滯(最輕度的神經麻痹)，其內部結構會有不同程度的損傷(神經麻痹, 雪旺氏細胞的丟失, 或軸突斷裂)。受損神經也可能有部分或完全的結構分離(神經斷裂)，其遠端部分可恢復或長期損傷。許多神經損傷是上述各種損傷的組合。下肢受傷以后，在其活動時瘢痕可能會限制神經的正?；瑒?由于受到特定部位的卡壓，神經會腫脹;或產生內生性神經瘤及神經纖維化。

　　神經受損后，會導致喪失感覺、喪失運動功能、自身變性、疼痛，及這些癥狀的組合。外科醫(yī)生**警惕這些癥狀，采取治療方法，制定切實可行的治療計劃，準備和患者討論其適合的方法。但是，幾乎沒有外科手術能保證會完全恢復或收到完好的結果。因此，外科醫(yī)生**結合文獻報告及個人對手術結果的統(tǒng)計，并告知患者。如果優(yōu)選方案或第2方案行不通的話，應該有應急預案。即使不是首要治療方法，非手術治療、物理治療、藥物治療等也需要與手術治療相結合。最后，外科醫(yī)生**熟練的掌握所選擇的手術方法。

　　查體

　　評價神經損傷需要詳細的了解病史及仔細的查體。創(chuàng)傷的類型很重要，比如，擠壓傷即使不伴骨折脫位，通常也會導致神經受損，或因水腫及瘢痕而引起神經包埋。患者常會陳述這樣的外傷病史：在急診室，被告知從放射線片上看沒有骨折，只是擦傷。但是，患者會一直感到疼痛，沒人知道原因。因此，病史主要是疼痛，這是不可缺的。什么時間疼(運動時還是休息時)，什么性質(尖銳?放射感?酸痛?灼痛?)，疼痛部位在哪，怎樣緩解? 這些信息會提示是神經損傷的疼痛或基本排除神經損傷。

　　查體表明有神經異常，應能夠將患者主訴麻木與實際感覺缺失相區(qū)分。在神經表面及沿神經走行的一個區(qū)域或特定點的感覺異常，或Tinel征陽性是一個重要的線索。特殊而又簡單的檢查法如用紙夾去辨別一個區(qū)域是敏感還是麻木或行兩點辨別(手比足部更重要)，用Semmes-Wei
tein單纖維絲去評價壓力敏感度，有的檢查較復雜如電診斷試驗，需要神經?？苹蚶懑煄煹膮f(xié)助。在足部，兩點辨別覺并不是特別有用，因為拇趾正常能分辨20mm以上的兩點，而單纖維試驗在測試某一神經支配區(qū)域異常方面能提供很有價值的客觀證據(jù)。

　　當疼痛是主要癥狀時，除了像皮膚顏色這樣精細的自發(fā)性改變外，幾乎沒什么客觀的依據(jù)。同樣的，癥狀是會改變的，比如踝管綜合征，在運動或負重時會加重神經癥狀，在靜態(tài)時可能沒有陽性表現(xiàn)。

　　鑒別診斷

　　·神經損傷

　　·血管損傷

　　·機械損傷

　　·炎癥

　　·腫瘤

　　輔助檢查

　　對于一個明確的診斷，不需要過多的檢查。

　　治療

　　治療選擇和原理

　　對每一種神經病變一般都有明確的治療方法。但是一般來說，治療神經損傷有多種方法。神經需要修復;移植;用或不用阻隔材料的神經松解;切除神經后，是否重新定向植入到最小接觸單元;切除神經、血管或其他管腔;在局部和脊髓平面均植入電刺激器。最終，機械裝置代替藥物直接控制疼痛神經。

　　本章主要重點是失敗的神經手術及其補救措施，每種方法都將被發(fā)現(xiàn)其自身存在的位置而成為治療一種或另一種疾病的選擇。損傷神經的治療一般要看神經功能的重要性及其對特定治療方法的反應。一般來說，感覺神經疼痛時可以廢棄或切除，因為臨近神經的交叉支配，其感覺缺失較小;或因為臨近神經支配區(qū)域逐漸增大的“周圍發(fā)芽”現(xiàn)象，感覺缺失逐漸減小。但是，保留運動神經很重要，因此運動、感覺混合神經一般要保留其功能。

　　但也有例外情況。比如在上肢，單獨切除橈神經淺支效果不好，因為其主要問題是會產生痛性神經瘤。因此，當神經有裂傷時，如果神經遠端能找到，大多數(shù)外科醫(yī)生盡力修復，包括移植。但在下肢類似的神經，如腓淺神經，就不會產生這樣的問題。