損傷的神經(jīng)通常需要切除或再切除

　　腓腸神經(jīng) 當(dāng)跟骨和第5跖骨基底骨折時會出現(xiàn)腓腸神經(jīng)創(chuàng)傷性的神經(jīng)瘤及嚴(yán)重的擠壓傷，當(dāng)手術(shù)處理這些骨折時會出現(xiàn)醫(yī)源性損傷(圖1)。當(dāng)跟腱手術(shù)(特別是腓腸神經(jīng)沿跟腱外側(cè)緣走行的小分支)、腓腸肌萎縮、腓骨肌腱手術(shù)、踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶重建時，會有腓腸神經(jīng)的損傷。

　　腓腸神經(jīng)損傷通常的治療方法是切除此神經(jīng)。其感覺缺失比較輕微，隨著時間推移能夠恢復(fù)。當(dāng)踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶手術(shù)、跟腱手術(shù)、或第5跖骨基底骨折術(shù)后疼痛時，神經(jīng)損傷通常會漏診;但是，詳細(xì)的病史應(yīng)該能夠提示神經(jīng)有損傷。腓腸神經(jīng)主干位于跟腱外側(cè)緣與外踝后緣的正中間(其分支會沿跟腱外側(cè)緣走行)，近端伴隨小隱靜脈走向小腿后側(cè)中線，終止于腓腸肌腱膜中線，后者稱為“Kaplan白線“。腓腸神經(jīng)損傷導(dǎo)致的疼痛可以單純的切斷神經(jīng)近端止痛，除非極少數(shù)患者有異常的副神經(jīng)支，另一個單純切除神經(jīng)失敗的原因是神經(jīng)切除部位靠近近端不足。

　　隱神經(jīng) 隱神經(jīng)在足踝部伴隨大隱靜脈走行，骨科醫(yī)生通常不重視這根非重要神經(jīng)的損傷。它一般會在冠脈搭橋手術(shù)切取靜脈時損傷;患者術(shù)后表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)疼痛，內(nèi)踝前緣和脛骨嵴之間的無力。脛骨遠(yuǎn)端骨折及其治療過程中、開放性骨折因皮膚擠壓傷需要植皮時、切取大隱靜脈用作靜脈瓣膜環(huán)包術(shù)時，隱神經(jīng)也有可能會損傷(圖2)。單純切除是有效的，如失敗時，通常是由于解剖性瘢痕卡壓、神經(jīng)未能找到。此時補救辦法是找到大隱靜脈或是其更近端的起始部位，切斷其伴行的隱神經(jīng)。

　　腓淺神經(jīng) 腓淺神經(jīng)通常在踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶手術(shù)及踝關(guān)節(jié)鏡檢查時出現(xiàn)醫(yī)源性損傷，因為手術(shù)會損傷到腓淺神經(jīng)踝關(guān)節(jié)前外側(cè)支的分支近端和支配踝關(guān)節(jié)及韌帶聯(lián)合的前外側(cè)分支。在踝關(guān)節(jié)，腓淺神經(jīng)分為足內(nèi)側(cè)和中間皮神經(jīng);腓腸神經(jīng)延續(xù)為足外側(cè)皮神經(jīng)，分為背側(cè)支和跖側(cè)支。內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)斜行跨過足背表層，通過第1跖跗關(guān)節(jié)，沿第1跖骨及跖趾關(guān)節(jié)背內(nèi)側(cè)前行，終止于拇趾的內(nèi)側(cè)皮膚。因此，此神經(jīng)在拇囊手術(shù)時極易損傷。

　　如果足內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)單純損傷，只需要在第1跖跗關(guān)節(jié)近端切斷。當(dāng)中間皮神經(jīng)損傷時，單純切除一般是足夠的。但是，當(dāng)這些手術(shù)導(dǎo)致的神經(jīng)瘤出現(xiàn)疼痛時且保守治療無效時，需要在更近端切除。在腿中、遠(yuǎn)1/3交界部位，在脛骨嵴和腓骨前緣之間，腓淺神經(jīng)自肌筋膜下前外側(cè)穿出。在關(guān)節(jié)鏡外側(cè)入口，特別是在足背擠壓傷后易致神經(jīng)損傷，在此神經(jīng)穿出點定位并切斷，使近端回縮到筋膜下，這樣通常完全可以緩解癥狀。

　　腓深神經(jīng) 腓深神經(jīng)伴隨足背動脈走行，可以很容易的在拇短伸肌腱下定位。它遠(yuǎn)端伴行足背動脈，隨第1跖背動脈走行并支配第1趾蹼間隙。當(dāng)進(jìn)行關(guān)節(jié)囊重建手術(shù)時，此神經(jīng)會在第1趾蹼間隙損傷。神經(jīng)遠(yuǎn)端切除通常是不夠的，在拇短伸肌腱下切除通常會更好。

　　損傷神經(jīng)通常需要神經(jīng)移位和/或重建通道

　　跖骨骨折和截骨手術(shù)、錘狀趾手術(shù)、籽骨骨折和切除時趾總神經(jīng)和趾神經(jīng)(拇趾神經(jīng))可能會損傷。Morton 神經(jīng)瘤的治療，趾總神經(jīng)和趾神經(jīng)分支近端在跖間橫韌帶遠(yuǎn)端部位的牽拉刺激也可以產(chǎn)生癥狀。

　　除了切除拇趾內(nèi)側(cè)神經(jīng)效果不好外，單純切除神經(jīng)效果是肯定的。Morton神經(jīng)瘤手術(shù)切口在第2或3趾蹼間隙的背側(cè)縱行切口，切口起自神經(jīng)結(jié)合處(commissure)的近端至跖骨頭水平。跖骨頭被拉鉤分開，切斷跖間橫韌帶，注意不要損傷內(nèi)在肌腱。將神經(jīng)與血管分離，牽拉后，神經(jīng)就會分離。對于復(fù)發(fā)的Morton神經(jīng)瘤，重復(fù)的背側(cè)入路是困難的，而且效果經(jīng)常不好。跖骨頭之間的跖側(cè)切口，向近端延伸，能輕易的顯露趾總神經(jīng)的近端，神經(jīng)瘤就在足底筋膜下。在(屈趾)肌腱水平深層次的探查，通常探查不到神經(jīng)，因為神經(jīng)位置更表淺。

　　拇趾神經(jīng)用類似的方式顯露，像對待復(fù)發(fā)的跖間神經(jīng)瘤(或失敗的Morton神經(jīng)瘤)一樣處理。低位內(nèi)側(cè)縱行切口會顯露位于拇展肌跖側(cè)的拇趾內(nèi)側(cè)神經(jīng)，第1趾蹼間隙的沿皮紋方向的跖側(cè)入路，會再次顯露位于腓側(cè)籽骨跖側(cè)的拇趾外側(cè)神經(jīng)。

　　神經(jīng)移位 切除神經(jīng)瘤后，趾總神經(jīng)會重新被置于相對不會受到直接壓力或臨近組織沒有活動的區(qū)域。此處附近沒有大塊、相對固定的肌肉去放置神經(jīng)，移植入骨頭并不可靠，硅神經(jīng)帽也不可靠。因此，我把神經(jīng)置入跖骨間隙，正好位于足背側(cè)和跖側(cè)之間的區(qū)域。我用止血鉗鈍性在跖骨之間做成一個跖側(cè)通向背側(cè)的通道，為神經(jīng)做成一個自然的平面，使之在跨過或進(jìn)入肌腱或肌肉周圍時不會彎曲。用止血鉗末端將足背皮膚頂起，在足背對應(yīng)部位做一個足夠長的切口以暴露背側(cè)結(jié)構(gòu)。張開第1把止血鉗，用另外一把相同的止血鉗，夾住第1把止血鉗，順著同樣的弧度，從背側(cè)推向跖側(cè)，從跖側(cè)切口穿出。4-0 可吸收縫線系住神經(jīng)斷端，用止血鉗夾住小的圓針，將線穿入針眼。當(dāng)從跖側(cè)找到神經(jīng)通路時，將止血鉗，針、線和神經(jīng)拉向背側(cè)。為了避免意外系住移動的肌腱或表淺的感覺神經(jīng)，可將縫線縫到表淺的肌筋膜上，不要將神經(jīng)拉到這個水平，不要給神經(jīng)任何張力，因此將神經(jīng)置于新的“安靜”的位置。足底外側(cè)神經(jīng)以同樣方式重置于第1趾蹼間隙，足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)也可用同樣的方式定位。

　　靜脈通路 當(dāng)神經(jīng)移位不成功或神經(jīng)切斷部位已經(jīng)到達(dá)分叉點，近端束間層次解剖不夠充分，分離未達(dá)到足夠長度，如果不想犧牲臨近的神經(jīng)，那么接下來就需要依靠靜脈通道。(因為組織層次間相互連接，廣泛的分離組織會導(dǎo)致過度敏感、神經(jīng)痛)。這個步驟在神經(jīng)瘤切除之后，和神經(jīng)移植通路一起應(yīng)用，去引導(dǎo)神經(jīng)終止于原先隱藏神經(jīng)末梢的區(qū)域，預(yù)期神經(jīng)瘤再發(fā)是不存在或受到限制。雖然本技術(shù)是成功的，但它需要自體神經(jīng);有在新的位置生成痛性神經(jīng)瘤的可能，對于已有神經(jīng)疼痛特別是在同一側(cè)肢體的患者，是產(chǎn)生一般性神經(jīng)過敏的誘因。

　　為此目的，自體靜脈作為神經(jīng)的替代品作用良好。作用有二：(1)神經(jīng)瘤末端被包上，避免接觸其它滑動的結(jié)構(gòu);(2)由于沒有神經(jīng)營養(yǎng)作用，神經(jīng)再生在靜脈內(nèi)不足1厘米，繼而往往停止再生，而不是形成神經(jīng)瘤。在重新連接遠(yuǎn)端神經(jīng)斷端，甚至是移植時，由于明顯缺乏親神經(jīng)現(xiàn)象，我稱之為“神經(jīng)移植沒有出路”，在這種挽救性手術(shù)情況下更加明顯。我一般切取6-7cm長的大隱靜脈或它的一個分支，這取決于所涉及的神經(jīng)的大小，用止血鉗標(biāo)記靜脈近端以明確血流方向。靜脈分支需結(jié)扎或燒灼。機械性的擴張靜脈，局部用麻藥血管充盈，在靜脈近端或血管鉗標(biāo)記端放置縫線引導(dǎo)器，由靜脈遠(yuǎn)端穿出。一根尼龍線穿過神經(jīng)末端，并穿過引導(dǎo)器針孔;引導(dǎo)器退出靜脈，牽拉尼龍線及神經(jīng)進(jìn)入靜脈。神經(jīng)以這樣的方向拉入靜脈后，即使它再生，也不會受到瓣膜的阻礙。

　　靜脈覆蓋神經(jīng)大約1厘米，在放大鏡下，靜脈管腔邊緣與神經(jīng)外膜用8-0尼龍線間斷縫合，接著剪掉尼龍線縫針?？晌湛p線連接到靜脈末端，它會被牽到更深一些的位置，在上述的跖骨間隙嘗試進(jìn)行神經(jīng)移位。

　　混合神經(jīng)需要用阻隔材料進(jìn)行神經(jīng)松解：脛后神經(jīng)及其分支(跗骨管)

　　脛后神經(jīng)，足底內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)及其分支，如足底外側(cè)神經(jīng)的第1分支到小趾展肌，脛后神經(jīng)主干發(fā)出的跟骨支，這些神經(jīng)在后足及踝關(guān)節(jié)外傷、踝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)及足底進(jìn)行手術(shù)時容易受到損傷，易出現(xiàn)像神經(jīng)鞘瘤這樣的腫瘤，可出現(xiàn)跗管綜合征。除跟骨支外，其它神經(jīng)是感覺和運動混合神經(jīng)，支配足內(nèi)在肌和足底的感覺。解剖知識的缺乏和潛在的卡壓點探及不清會導(dǎo)致減壓或神經(jīng)松解失敗。典型的跗管綜合征是繼發(fā)于腓骨肌上支持帶后側(cè)或屈肌支持帶內(nèi)后側(cè)的占位性病變。這種情況相對來說少見的，但與慢性跖筋膜炎或脛后肌腱功能不全相關(guān)聯(lián)的牽拉性的神經(jīng)炎更常見。在這種情況下，拇展肌深筋膜遠(yuǎn)端越向前延伸，跖筋膜內(nèi)側(cè)邊緣越靠內(nèi)側(cè)，足底方肌的淺筋膜越是疾病起因，需要松解(圖3)。

　　當(dāng)評價此部位失敗的手術(shù)時，如果松解看上去比較徹底，首先要從皮膚切口說起。手術(shù)時，同樣的情況下，要考慮松解是否不夠充分，是否有明顯的外部瘢痕卡壓神經(jīng)，或內(nèi)部神經(jīng)由于神經(jīng)瘤或神經(jīng)纖維化而受損。如果松解不充分，要通過徹底松解屈肌支持帶、整個拇展肌、整個跖筋膜、及部分趾短屈肌以充分暴露神經(jīng)及其分支。還需要松解足底外側(cè)神經(jīng)下的足底方肌筋膜。通過結(jié)扎脛后動脈和靜脈交叉的動脈和靜脈分支，脛后神經(jīng)、足底內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)、跟骨支和小趾展肌分支可以用顯微鏡充分和輕松的看到。如果存在跟骨支的神經(jīng)瘤，我用靜脈導(dǎo)管引導(dǎo)它走向深部的跟骨后的空間。如果在神經(jīng)周圍有明顯的外在瘢痕或微小的內(nèi)在神經(jīng)損傷，我會加用一個靜脈套。如果重要的內(nèi)在神經(jīng)損傷或靜脈套失敗，我推薦應(yīng)用周圍神經(jīng)或脊神經(jīng)刺激器。

　　靜脈套 用自體和異體靜脈移植補救成功的報告前景樂觀。戊二醛保存的臍靜脈已被用作異體移植物。它的優(yōu)點是容易獲得，不需要供體，無供區(qū)并發(fā)癥。然而，臍靜脈是大而厚的組織，不適宜于小的神經(jīng)，同時一些患者對其有副反應(yīng)。自體移植的大隱靜脈能輕易的得到，更加輕薄，容易操作，適合大或小的神經(jīng)，不會被排異。但是，其數(shù)量有限，切取及處理大隱靜脈需要額外的操作時間，使之將來不能為冠脈搭橋手術(shù)供應(yīng)血管，至少一條腿不能供應(yīng)。

　　為了套住神經(jīng)，如脛后神經(jīng)主干，需要的靜脈的長度是要被包裹神經(jīng)長度的3倍。靜脈分支需要比例大于1比1。切除靜脈時要從內(nèi)踝前方，向近端延伸至小腿長度的1/2到3/4之間。我從不延長至膝關(guān)節(jié)。結(jié)扎分支，結(jié)扎靜脈并用局麻藥擴血管。接著縱向切開靜脈。靜脈內(nèi)側(cè)面面對神經(jīng)，就像理發(fā)時的條紋一樣用靜脈包裹神經(jīng)。靜脈的近端和遠(yuǎn)端固定于軟組織上以避免在靜脈套末端受壓。用7-0縫線間斷縫合連接靜脈套。靜脈套呈良好的波狀外形，神經(jīng)不會包裹的太緊，同時此套是不防水的。跟骨支在靜脈套中允許穿出。

　　典型的情況是，靜脈套起始于脛后神經(jīng)，沿向足底外側(cè)神經(jīng)延伸直到未受傷的神經(jīng)為止。如果需要的話，足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)可用一段單獨的靜脈包裹直到拇展肌下。軟輔料包扎，非負(fù)重一個月，鼓勵活動足和踝關(guān)節(jié)以促進(jìn)神經(jīng)和靜脈在軟組織間滑動。這樣在靜脈和周圍軟組織間及在神經(jīng)和靜脈間形成一個滑動的平面?；颊呓酉聛砜梢源┲С肿憧v弓的支具負(fù)重，但支具在神經(jīng)通路的后內(nèi)側(cè)下方部位要有神經(jīng)減壓的設(shè)計。

　　植入式神經(jīng)刺激器 我已經(jīng)用過植入式神經(jīng)刺激器的方法治療內(nèi)部損傷的痛性神經(jīng)，但此時我不再像曾經(jīng)那樣熱心于用這個方法。在受損區(qū)域近端顯露正常神經(jīng)。包含電極的硅膠板放置于神經(jīng)上或下，通過硅膠包裹的線連接于植入式刺激器。對于脛后神經(jīng)來說，刺激器通常放置于大腿內(nèi)側(cè)，刺激器壽命一般是5年以內(nèi)。定期更換刺激器很容易。相比之下，可以用一個接收器替代刺激器，接收器被外部電池激活，而不是全部植入體內(nèi)。植入的裝置可以被設(shè)定程序去調(diào)節(jié)刺激信號及循環(huán)控制開關(guān)。患者可以通過外部裝置開關(guān)刺激器和調(diào)節(jié)刺激強度。

　　因為電極板常常會動(如，抬高、滾動、偏移)，所以將其固定到神經(jīng)外膜很重要。這些裝置的問題包括(1)電極板沒有接觸而移動，(2)電極板下瘢痕(3)外部原因引起的電涌(如商店或檢查站的電子掃描器)(4)連接處漏電(5)發(fā)生器電力過早用盡。脊髓刺激器在一定程度上對緩解慢性疼痛更有效，提供更廣泛的肢體覆蓋和更少的上述問題。

　　并發(fā)癥控制

　　下肢遠(yuǎn)端或近端的再生神經(jīng)常常是感覺遲鈍的。結(jié)果，外科醫(yī)生通常慎重的應(yīng)用選擇切除和改道技術(shù)，只修復(fù)重要的神經(jīng)。 在大多數(shù)情況下，我修復(fù)脛后神經(jīng)和足底內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)。應(yīng)用肌腱移位(屈肌到伸肌)可以改善內(nèi)在肌功能的丟失，但是跖側(cè)感覺的大面積的丟失將是重要的損失。如果最初修復(fù)這樣的神經(jīng)不成功，我會用單根或多根移植材料進(jìn)行再次修復(fù)。我一般應(yīng)用顯微鏡操作，取對側(cè)肢體的腓腸神經(jīng)作為移植物，以避免增加患肢的感覺缺失。備選方案包括神經(jīng)皮瓣重建足跖側(cè)，以至少提供保護性的感覺。如果無法做到這一點，就需要訓(xùn)練患者，比如周圍神經(jīng)病變患者，用"眼-皮膚" 感覺，頻繁觀察足底，并應(yīng)用保護性鞋墊。當(dāng)足跖側(cè)神經(jīng)形成神經(jīng)瘤破壞了神經(jīng)的某個部分，我也移植神經(jīng)修補缺損。一些遲發(fā)的癥狀，我通過對其功能缺失和疼痛進(jìn)行評價采取較好的治療方法，通常會是使用部分神經(jīng)移植治療全部或部分神經(jīng)病變。