——內(nèi)江市醫(yī)療保險管理工作紀(jì)實

　　“真是太好了，以前做夢也想不到，像我們這些沒工作、沒單位的人，生病住院國家也能管起來，現(xiàn)在的政策對我們老百姓是越來越好啊。”家住東興區(qū)高橋鎮(zhèn)松山路34號的何志英面對記者的采訪，喜悅之情溢于言表。

　　今年以來，內(nèi)江市醫(yī)療保險管理工作按照市委六屆三次全會精神和省、市人力資源社會保障工作會議部署，緊緊圍繞健全和完善覆蓋城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度目標(biāo)，以貫徹《社會保險法》和落實醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點任務(wù)為主線，進(jìn)一步抓好擴(kuò)面征繳，確保參保人員各項待遇的支付，大力加強(qiáng)經(jīng)辦能力建設(shè)，優(yōu)化和創(chuàng)新經(jīng)辦管理服務(wù)流程，完善便民利民措施，強(qiáng)化基金管理。

　　截至目前，全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達(dá)到35.5萬人，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達(dá)到44萬人，全市醫(yī)療保險基金征收達(dá)3.8億元。

　　抓宣傳，擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋面

　　不斷擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋面、加強(qiáng)基金繳納，是提高醫(yī)療保險水平的關(guān)鍵，是醫(yī)療保險發(fā)展壯大的基石。

　　內(nèi)江市醫(yī)療保險管理繼續(xù)做好醫(yī)療保險擴(kuò)面征收工作，大力加強(qiáng)對非公有經(jīng)濟(jì)和解除勞動關(guān)系人員參加社會保險的宣傳。為使醫(yī)保政策家喻戶曉、深入人心，內(nèi)江市醫(yī)療保險系統(tǒng)充分利用各種媒體，積極開展了無縫隙、全覆蓋的醫(yī)療保險政策法規(guī)大宣傳，及時報道醫(yī)保工作動態(tài)。特別是結(jié)合《社會保險法》的實施，大力宣傳參加社會保險是用人單位和勞動者依法應(yīng)履行的義務(wù)和應(yīng)有的權(quán)利，以切實增強(qiáng)企業(yè)法人代表和員工依法參保的意識。

　　通過宣傳教育，加深了參保單位人員對基本醫(yī)療保險政策法規(guī)知識的了解和掌握，形成了各方都來關(guān)心醫(yī)保、支持醫(yī)保工作的良好局面，為醫(yī)保工作的順利開展?fàn)I造了氛圍、創(chuàng)造了條件、優(yōu)化了環(huán)境、提供了保障。

　　內(nèi)江市醫(yī)療保險管理工作在抓宣傳的同時，采取多種措施，加大了基金征收力度。截至目前，全市醫(yī)療保險基金征收達(dá)3.8億元，與去年同期相比增加0.5億元，同比增長15.15%，完成全年目標(biāo)任務(wù)3.8億元的100%;全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達(dá)到35.5萬人，與去年同期相比增加2萬人，同比增長5.97%。

　　同時，內(nèi)江市醫(yī)療保險管理工作還按照“統(tǒng)一部署，嚴(yán)格政策，嚴(yán)格紀(jì)律”的要求，狠抓參保繳費申報稽核工作，開展了2012年度醫(yī)保參保登記和繳費申報工作。

　　截至5月底，僅市本級就對454個參保單位申報的參保人數(shù)和繳費基數(shù)進(jìn)行了詳細(xì)的核實，共書面稽核參保人數(shù)統(tǒng)賬結(jié)合47836人，單建統(tǒng)籌3011人，書面稽核繳費基數(shù)142848萬元，較稽核前計劃數(shù)增加了22772萬元，書面稽核率達(dá)86%。較2011年人均年繳費基數(shù)增加了7840元/人，據(jù)測算，全年可增加統(tǒng)籌基金收入約1707萬元。

　　搞創(chuàng)新，推行多元化付費方式

　　基本醫(yī)療保險費用支付方式是醫(yī)療保險制度建設(shè)的重要組成部分，選擇合理的費用支付方式是保證醫(yī)療資源有效利用、控制醫(yī)療費用不合理增長的關(guān)鍵。

　　不同的醫(yī)療保險費用支付方式就會產(chǎn)生不同的醫(yī)療行為。如果長期選擇單一的基本醫(yī)療保險費用支付方式，由于制度本身固有的缺陷和弊端，就會出現(xiàn)如總額預(yù)付制伴隨的“看病難”，按項目支付伴隨的“過度醫(yī)療”，按服務(wù)單元付費伴隨的“看病貴”等等。這些情況總是讓醫(yī)療保險管理工作處于非常被動和尷尬的地步。

　　為改變這種被動和尷尬局面，內(nèi)江市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在全面總結(jié)付費制度改革經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，采取措施進(jìn)一步推進(jìn)以總額控制結(jié)算為主的多元化付費方式。

　　擴(kuò)大總控醫(yī)院范圍，以各定點醫(yī)院上年度職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)算總額為依據(jù)劃分，市本級總控醫(yī)院增加至13家。

　　通過綜合考慮醫(yī)療費用合理增長的因素，動態(tài)調(diào)整職工醫(yī)保總控醫(yī)院年度控制指標(biāo)和居民醫(yī)保二級以上定點醫(yī)院統(tǒng)籌基金均次結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

　　并根據(jù)《部分病種臨床路徑管理》科學(xué)選擇、測算，增加了單側(cè)腹股溝疝、單純性闌尾炎和膽囊結(jié)石等10個按單病種結(jié)算付費的病種，明確了定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

　　同時，對定點醫(yī)院和定點藥店實施了年檢，一方面加大了對典型違規(guī)病歷的處罰力度，并對抽查中發(fā)現(xiàn)的各類問題下達(dá)書面整改通知，另一方面加大了對先進(jìn)典型的表彰**力度。通過重獎和重罰，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，規(guī)范運作。

　　多元化付費方式的建立和推進(jìn)，有效地促進(jìn)了定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺整合并優(yōu)化配置醫(yī)療資源，加大了醫(yī)療保險基金風(fēng)險防控力度，較大程度地確保了醫(yī)?；鸬母咝н\行。

　　重民生，政策惠及困難群眾

　　“惠民生、解民憂、安民心?！眱?nèi)江市醫(yī)保管理工作把民生工作作為系統(tǒng)工程和長期任務(wù)來抓，著力解決群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實的利益問題，努力讓人民群眾共享改革發(fā)展的成果。

　　為了切實解決醫(yī)療保險參保人員因患重病醫(yī)療費個人負(fù)擔(dān)較重的實際困難，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，經(jīng)市政府批準(zhǔn)，內(nèi)江市實施對去年患重病個人醫(yī)療費負(fù)擔(dān)過重參保人員的醫(yī)療**，醫(yī)療救助資金總計813.86萬元。其中：市級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員救助金38.3萬元，各縣區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員**金775.56萬元。

　　為進(jìn)一步降低生育住院個人負(fù)擔(dān)，提高生育保險待遇，內(nèi)江市從1月1日起對城鎮(zhèn)職工生育保險進(jìn)行調(diào)整，政策調(diào)整后，參加城鎮(zhèn)職工生育保險的女職工生育醫(yī)療費按醫(yī)院等級定額報銷。而企業(yè)職工身份參加生育保險女職工生育**計發(fā)基數(shù)，由上年度內(nèi)江市職工平均工資調(diào)整為參保女職工所在用人單位上年度職工月平均工資。

　　與此同時，內(nèi)江市出臺了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保護(hù)理**辦法,出臺了《內(nèi)江市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療健康管理保險試行辦法》，啟動了市本級健康管理保險試點工作，有效的預(yù)防和控制了疾病的發(fā)生，降低了醫(yī)療費用，提高生命質(zhì)量。

　　講廉政，加強(qiáng)隊伍自身建設(shè)

　　“打鐵還得自身硬”，內(nèi)江市醫(yī)保管理工作堅持以“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，立足實際抓班子、帶隊伍，全力以赴促工作，干部職工心齊勁勻，使全市醫(yī)保工作邁上了新臺階。

　　在服務(wù)水平上，認(rèn)真執(zhí)行《會計法》和《統(tǒng)計法》，按照《四川省醫(yī)療保險財務(wù)報表工作考核評比辦法》和《四川省醫(yī)療保險統(tǒng)計報表工作考核評比辦法》，不斷加強(qiáng)財務(wù)和統(tǒng)計基礎(chǔ)管理工作，建立健全各項規(guī)章制度，強(qiáng)化內(nèi)控制度管理，扎扎實實抓好各項報表的填報和統(tǒng)計分析，注重工作質(zhì)量和效率，為醫(yī)療保險工作的決策和醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展奠定了良好基礎(chǔ)，取得了顯著成績。

　　在廉政建設(shè)上，為進(jìn)一步加強(qiáng)作風(fēng)效能建設(shè)，提高干部職工的綜合素質(zhì)，增強(qiáng)服務(wù)意識，市醫(yī)保系統(tǒng)多次組織全體干部職工認(rèn)真學(xué)習(xí)《國內(nèi)共產(chǎn)黨員領(lǐng)導(dǎo)干部廉潔從政若干準(zhǔn)則》、《關(guān)于維護(hù)黨的紀(jì)律，嚴(yán)肅處理黨風(fēng)方面若干突出問題的意見》，使全體干部職工充分認(rèn)識端正黨風(fēng)、依法行政、廉潔自律、勤政為民、反對腐敗的重要性和必要性，增強(qiáng)了履行好懲防體系建設(shè)職責(zé)、依法辦事和廉潔從政的自覺性，營造起以廉為榮、以貪為恥的良好風(fēng)尚，為搞好全局懲防體系建設(shè)打下了堅實的思想基礎(chǔ)。

　　在依法行政上，努力學(xué)習(xí)掌握法律知識，查找風(fēng)險點，明確科室、各崗位職責(zé)，制定了《內(nèi)江市醫(yī)療保險管理局懲治和預(yù)防腐敗體系基本框架》。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療費用審核工作流程，做到分工明確、相互監(jiān)督、分級審批。針對重點崗位、重責(zé)崗位實行重點監(jiān)控，逐步實現(xiàn)了懲防機(jī)制的“標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化”。

　　同時，市醫(yī)保系統(tǒng)還組織10名服務(wù)骨干參加全市行政執(zhí)法資格認(rèn)證考試，以此為契機(jī)，在全系統(tǒng)營造學(xué)理論、學(xué)法律、強(qiáng)服務(wù)的濃厚學(xué)習(xí)氛圍，進(jìn)一步提高廣大干部職工服務(wù)素質(zhì)，全面提高依法行政和貫徹執(zhí)行法律法規(guī)能力水平。 (內(nèi)江日報記者 黃傳玖)