編者按：俗話說“魔高一尺，道高一丈”，隨著冠心病發(fā)病率增加，多種檢查手段也在不斷脫穎而出。“我需要做哪項檢查”，“這個結(jié)果是什么意思……患者存在各種各樣的問題。為此，我們特邀心內(nèi)科專家為讀者詳細(xì)解讀冠心病的各項檢查手段。

　　住在五樓的王大爺退休后一直堅持徒步上樓，可是最近兩天，他剛走到四樓就感覺胸口發(fā)悶，喘不上氣來，休息兩三分鐘才能好轉(zhuǎn)。在家里人的陪伴下，王大爺去醫(yī)院進行檢查。

　　專家點評：患者年齡超過60歲、吸煙多年、體形偏胖、而且有5年的高血壓病史，這些都是冠心病的危險因素。冠心病的全稱是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，它是由于心臟的冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化，造成動脈管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧，從而引起的心臟病。

　　對懷疑冠心病的患者，首先要建立一個“就診檔案”，詳細(xì)記錄病史、癥狀、生命體征，接下來需要進行一些必要的檢查，如血脂、血糖(空腹和餐后2小時)以及心肌損傷的標(biāo)志物(即心肌酶)等，一方面可以明確患者是否存在高血壓、血脂異常、糖尿病(專題訪談咨詢)等冠心病的危險因素，另一方面可以為今后疾病發(fā)展留個對照。此外，心電圖、超聲心動圖、同位素心肌掃描有助于了解心肌缺血或壞死的部位、程度及范圍，血管造影、血管超聲有助于了解血管病變的部位和程度。

　　在眾多的檢查方法中，心電圖是診斷冠心病最簡單、最常用的方法。當(dāng)心肌缺血時，心臟的電活動會發(fā)生特異性變化，通過心電圖儀描記這種電生理變化，可以幫助診斷冠心病。心電圖既包括安靜狀態(tài)下描記的心電圖、心絞痛發(fā)作時的心電圖、做運動負(fù)荷試驗時的心電圖，還有24小時動態(tài)心電圖。

　　靜息心電圖：發(fā)作時才有用

　　在安靜狀態(tài)下描記的心電圖，又叫靜息心電圖，是診斷冠心病時最常用的檢查，這種方法簡便、無痛苦，但缺點是敏感性不高，也就是說，如果沒有心絞痛發(fā)作，一半的冠心病患者心電圖表現(xiàn)正常。如果在心絞痛發(fā)作時檢查心電圖，一般90%以上可以出現(xiàn)心肌缺血的改變，待心絞痛緩解后心電圖又會逐漸恢復(fù)正常。這就是心電圖檢查的不足之處———由于檢查時間較短，很難捕捉到心絞痛發(fā)作時的心電圖表現(xiàn)。

　　動態(tài)心電圖：連續(xù)觀察一兩天

　　普通心電圖只能記錄安靜狀態(tài)下短時間內(nèi)的心電變化，對發(fā)作性或一過性心肌缺血的診斷比較困難，但如果連續(xù)監(jiān)測患者的心電圖變化，又稱Holter，就能及時捕捉到心電生理異常的表現(xiàn)。

　　Holter可連續(xù)記錄患者24—48小時內(nèi)，甚至更長時間的全部心電圖，無論是心肌缺血還是心律失常，無論是持續(xù)性還是陣發(fā)性發(fā)作，都可以通過這種檢查被發(fā)現(xiàn)。而且，還可以將心電圖出現(xiàn)改變的時間，與患者當(dāng)時的活動及癥狀相對照。例如，動態(tài)心電圖可以記錄患者在各種狀態(tài)下的心電圖變化，如進餐、上樓、休息、跑步等，便于分析患者的心臟儲備功能和各種狀態(tài)下的反應(yīng)性;還可通過心電圖與癥狀結(jié)合分析，鑒別患者不舒服的原因。不過，Holter的缺點是，不能給缺血心肌進行準(zhǔn)確定位。

　　負(fù)荷試驗：人為誘發(fā)心臟缺血

　　除了正在住院的病人，絕大多數(shù)冠心病患者在心絞痛發(fā)作時，都很難及時趕到醫(yī)院，接受心電圖檢查。所以，可以在做好搶救準(zhǔn)備的情況下，通過服用某些藥物、增加運動負(fù)荷，誘發(fā)患者的心臟發(fā)生缺血，同時進行心電圖檢查，觀察心臟的“表現(xiàn)”，這叫做“心臟負(fù)荷試驗”。其中運動試驗是臨床最常用的心臟負(fù)荷試驗，它的原理是，讓患者進行體力活動，加快心率，增加心肌耗氧，誘發(fā)心肌缺血。適用于臨床高度懷疑冠心病，但在安靜狀態(tài)下心電圖正常的患者。以平板試驗為例，患者在帶有能自動調(diào)節(jié)坡度和轉(zhuǎn)速的轉(zhuǎn)動平板(類似于鍛煉身體用的跑步機)上跑步，醫(yī)生持續(xù)觀察患者的心電圖改變。每當(dāng)運動負(fù)荷增加，均記錄心電圖的變化，同步測量血壓。

　　**負(fù)荷試驗是通過各種方法誘發(fā)心肌缺血，這對病情較重的患者很危險，因此，為了安全起見，屬于以下情況的患者不適合做運動試驗：1.不穩(wěn)定心絞痛;2.急性心肌梗死急性期;3.嚴(yán)重心律失常;4.心功能不全;5.血壓高于180/110毫米汞柱。在文章開頭提到的王大爺，很可能是不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作，所以不能做負(fù)荷試驗，需要經(jīng)過積極治療，待心絞痛癥狀緩解后才能做這項檢查。

　　彩超：看清心臟結(jié)構(gòu)

　　由于無痛苦、方便、可靠、重復(fù)性好，超聲心動圖在心血管疾病診斷方面，僅次于心電圖而被廣泛應(yīng)用。超聲心動圖檢查能清楚地顯示心臟結(jié)構(gòu)，如心壁厚薄、心腔大小、心臟瓣膜啟閉等情況，還可以顯示心壁的運動情況，如運動幅度、協(xié)調(diào)性，還能較準(zhǔn)確地測定患者的心功能，對冠心病的診斷和鑒別診斷提供很大幫助。心絞痛患者的超聲心動圖改變主要表現(xiàn)為心腔大小變化，室壁運動幅度減低、不協(xié)調(diào)等，它還能顯示心腔內(nèi)出現(xiàn)不同方向的血流。

　　除了超聲心動圖，頸動脈血管超聲也越來越多地被用于冠心病的診斷。如果說“眼睛是心靈的窗戶”，那么，頸動脈就是全身動脈的窗口，動脈粥樣硬化是一種全身性疾病，頸動脈粥樣硬化與冠狀動脈粥樣硬化有著密切聯(lián)系，用超聲觀察頸動脈內(nèi)膜中層厚度，可以判斷全身動脈硬化的趨勢。因此，可以通過超聲檢測頸動脈病變，來幫助篩選冠心病的高危人群。

　　CT：看不到鈣化斑可排除冠心病

　　放射性核素心肌斷層顯像(ECT)檢查，不同于普通CT，在檢查前，首先從胳膊上的血管將核素(一種放射性物質(zhì))注入患者體內(nèi)，核素沿血流到達(dá)心臟，被心肌細(xì)胞攝取后，就使心肌細(xì)胞帶上了放射性。ECT機能捕捉到這種放射線，通過分層掃描，形成心臟核素分布的圖像。ECT在心血管領(lǐng)域的應(yīng)用很廣，它不僅能顯示心臟的結(jié)構(gòu)、形態(tài)，還可以準(zhǔn)確測定心功能。心絞痛患者做ECT的主要目的有：1.明確冠心病診斷;2.了解心肌缺血的部位和范圍;3.判斷患者的心功能。

　　此外，近年影像學(xué)檢查設(shè)備發(fā)展迅速，從多層螺旋計算機斷層顯像(MSCT)到雙源計算機斷層顯像(DSCT)，已經(jīng)可以清楚地看到冠狀動脈的血管，通過檢測冠狀動脈的鈣化情況,預(yù)測冠狀動脈是否存在狹窄，以及狹窄的程度和部位。如果沒有鈣化斑，基本可以排除冠心病。而且，在接受支架或搭橋術(shù)后，可以把接受治療的血管顯示清楚，了解冠狀動脈在治療后的情況。

　　血管造影：冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)

　　冠狀動脈造影，是在X線透視的引導(dǎo)下，將一根很細(xì)的塑料導(dǎo)管，從大腿根部的股動脈或手腕上的橈動脈，插入到和心臟交界的主動脈根部，注射造影劑，使冠狀動脈顯影，來了解冠狀動脈的走行及管腔的大小。冠狀動脈造影是目前診斷冠心病最直接、最可靠、最特異的方法，它可以清楚顯示冠狀動脈有無狹窄，狹窄的部位、程度、范圍以及病變處血管的血流情況等，據(jù)此指導(dǎo)進一步的治療措施。不過，該檢查方法屬于手術(shù)，存在創(chuàng)傷及一定的風(fēng)險，要嚴(yán)格掌握指征。

　　冠狀動脈造影的主要指征為：1.接受內(nèi)科治療后，心絞痛仍較重的患者，用來明確動脈病變的情況，進而考慮支架手術(shù)或搭橋手術(shù);2.胸痛似心絞痛，但不能確診者;3.急性心肌梗死，尤其是合并心源性休克、心衰或惡性心律失常者，行急診冠脈造影和支架植入手術(shù)來挽救生命。

　　此外，還可以把超聲的探頭放在導(dǎo)管上，進行血管內(nèi)超聲檢查，可以明確冠狀動脈內(nèi)的管壁形態(tài)，以及狹窄程度。

　　心肌酶：發(fā)現(xiàn)早期心梗

　　血清中的肌紅蛋白常在心肌梗死2小時內(nèi)升高，12小時內(nèi)達(dá)到高峰，對診斷心肌梗死敏感性較高，對就診及時、高度懷疑心肌梗死患者的診斷有幫助。肌鈣蛋白常在起病后3—4小時升高，24—48小時到達(dá)高峰，在血中持續(xù)1—2周，是診斷心肌梗死的特異性指標(biāo)。肌酸激酶的同功酶CK—MB，常在起病后4小時內(nèi)升高，16—24小時達(dá)高峰，3—4天恢復(fù)正常，也能較為準(zhǔn)確地反映梗死的范圍及血管再通情況，對診斷早期心肌梗死有重要價值。

　　以往使用較多的心肌酶指標(biāo)，如肌酸激酶CK、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶AST、乳酸脫氫酶LDH，特異性、敏感性遠(yuǎn)不如上述三個指標(biāo)，不過，其動態(tài)變化對就診較晚的患者有一定的幫助。

　　給王大爺?shù)慕ㄗh

　　王大爺存在多種冠心病的危險因素，新近表現(xiàn)出勞累性心絞痛的癥狀，基本可以做出冠心病的診斷。就診時應(yīng)先測血壓，做血脂和血糖等化驗。然后，做心電圖和Holter，監(jiān)測他發(fā)生心肌缺血的規(guī)律，以及是否伴有心律失常等。再做超聲心動圖，了解他的心臟結(jié)構(gòu)，是否因高血壓等原因有所變化。但要確診冠心病，王大爺還需做冠狀動脈造影。

　　造影不但能為診斷冠心病提供客觀的依據(jù)，還能指導(dǎo)下一步的治療方案。如果發(fā)現(xiàn)冠狀動脈嚴(yán)重狹窄，那他的病情隨時可能發(fā)展為不穩(wěn)定型心絞痛，甚至心肌梗死，就需要考慮做支架或搭橋治療。如果狹窄并不嚴(yán)重，可先采用藥物治療，但也不可大意，需隨時監(jiān)測病情變化。