現(xiàn)代科技的發(fā)展及交通的發(fā)達,使得創(chuàng)傷發(fā)病率不斷上升,尤其是腦創(chuàng)傷已成為青少年傷病致死的首要病因,其病死率占整個創(chuàng)傷病人的85%。因此,重型顱腦損傷救治已成為神經(jīng)外科醫(yī)師**面對的難題。要提高顱腦損傷救治水平,降低病死率,有三個重要環(huán)節(jié):

　　院前急救、急診室急救和院內(nèi)治療。

　　一、院前急救

　　對嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷病人來講,傷后1 h是搶救治療的“黃金時段”。顱腦損傷病人現(xiàn)場搶救是否及時正確,是搶救病人成敗的關(guān)鍵。首先,要加強急救站和急救中心的建設(shè),盡量縮短呼救反應(yīng)時間和搶救半徑。當(dāng)今在美、日等發(fā)達國家,院前急救歸屬于消防系統(tǒng),由訓(xùn)練有素的消防員承擔(dān)院前急救,同時配備現(xiàn)代化的轉(zhuǎn)運設(shè)備,院前急救反應(yīng)時間為 4~5min,為搶救患者生命爭取了時間。我國目前的院前急救組織還很不健全,缺乏明確統(tǒng)一的認識和做法。在救護車和醫(yī)務(wù)人員到達現(xiàn)場后,要立即開展基礎(chǔ)創(chuàng)傷生命維護,**先的處理是迅速而徹底的生理復(fù)蘇,高顱壓的處理**以此為基礎(chǔ)。在沒有腦疝或明顯顱內(nèi)壓增高的證據(jù)時,任何假設(shè)性或預(yù)防性的處理都不能與較好的全身復(fù)蘇相悖。在此過程中特別注意兩點:第一,保持呼吸道通暢,防止窒息。具體措施包括:清理口咽部異物,保持正確頭位,建立人工氣道以及簡易呼吸器的使用。第二,糾正低血壓。包括立即處理活動性傷口,快速靜脈輸液,補足血容量,維持平均動脈壓在80 mm Hg (1mmHg=0.133 kPa)以上。必要時可使用升壓藥物(多巴胺或多巴酚丁胺),這是因為傷后早期的低血壓和缺氧會明顯加重顱腦損傷的病死率。

　　二、急診室急救

　　現(xiàn)代顱腦損傷救治要求急診室的醫(yī)護人員具備高水平的顱腦創(chuàng)傷專業(yè)技能,同時,由于現(xiàn)代顱腦損傷合并傷較多,急診室還應(yīng)有同時處理胸、腹、骨、血管及手外科患者的能力。患者來到急診科緊急處置使危重患者的氣道(A)、呼吸(B)、循環(huán)(C)盡快達到穩(wěn)定狀態(tài)。一旦接觸患者,無條件立即投入搶救。第一步立即進行傷情判斷,首先判斷患者是否存在呼吸和心跳,明確為無心跳呼吸后,立即進行急診心肺復(fù)蘇術(shù),包括開放并暢通氣道、皮囊輔助呼吸直至氣管插管接呼吸機、胸外心臟按壓、及早注射腎上腺素等復(fù)蘇藥物,爭取在最短時間內(nèi)建立人工呼吸及人工循環(huán),并建立暢通的靜脈通道。如患者心跳呼吸仍存在,則立即改善呼吸、通暢通道,上監(jiān)護設(shè)備,根據(jù)情況給予必要的搶救措施。具體措施包括

　?、僖话愦胧?氧氣吸入,保持呼吸道通暢,建立靜脈輸液通道,監(jiān)測生命體征和神經(jīng)功能,密切觀察病情意識、瞳孔、生命體征的改變能反映顱腦損傷的程度、顱內(nèi)壓增高及腦病的形成以及病情演變的情況，因此，病情觀察應(yīng)與搶救同步進行.其中包括

　　1、意識狀態(tài)監(jiān)測:病人的意識變化是判斷顱腦損傷程度和反映病情發(fā)展的趨勢.重型顱腦創(chuàng)傷病人，由于大腦皮質(zhì)或腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的機能受損而意識障礙較重且變化快，因此意識障礙變化提示病情變化，如出現(xiàn)進行性意識障礙為腦水腫加重或者顱內(nèi)出血加重的主要癥狀之一，如果不能早期發(fā)現(xiàn)及時處理，就會延誤搶救時機.

　　2瞳孔的觀察:瞳孔的變化是隨著意識障礙的產(chǎn)生而出現(xiàn)，是診斷腦病的可靠依據(jù)，且具有定位意義，應(yīng)注意連續(xù)觀察雙側(cè)瞳孔是否等大、等圓以及對光反射是否靈敏.如有一側(cè)瞳孔進行性散大，對光反應(yīng)遲鈍或消失，且伴昏迷、對側(cè)偏癱，表示小腦幕切跡病;如兩側(cè)瞳孔忽大忽小，不等圓或極度縮小，光反應(yīng)消失，眼球固定或位置異常常為腦干損傷的征象;雙側(cè)瞳孔均散大、光反射消失，眼球固定，病人深昏迷，是腦病晚期或處于瀕危狀態(tài);但由于廣泛性顱底骨折直接損傷視神經(jīng)、動眼神經(jīng)，也可使一側(cè)瞳孔散大，光反射消失，故應(yīng)聯(lián)系病人的全身情況、意識狀態(tài)等分析判斷.

　　3密切觀察脈搏、呼吸、血壓、體溫等:如發(fā)現(xiàn)血壓進行性升高，呼吸變慢而深，脈搏變慢而有力，常提示顱內(nèi)壓增高;當(dāng)血壓下降，脈細速，呼吸不規(guī)則，則為病情危重的表現(xiàn)，應(yīng)及時處理.

　　4、注意觀察病人頭痛、嘔吐情況和肢體活動情況:肢體癱瘓迅速加重表示病情惡化.另外，病人頭痛劇烈，噴射狀嘔吐頻繁時，表示顱內(nèi)壓增高，

　　必要時做好術(shù)前準(zhǔn)備。合并休克的患者要及時補充血容量,要建立雙靜脈輸液通道,采用靜脈留置針穿刺,應(yīng)用升壓藥,必要時行深靜脈穿刺置管,以便監(jiān)測中心靜脈壓,為治療提供依據(jù),防止心功能衰竭、腦水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。

　?、趧?chuàng)口止血:如存在創(chuàng)口伴活動性出血,應(yīng)及時進行止血,并酌情選用止血藥,有效預(yù)防或減輕外出血或顱內(nèi)繼發(fā)性出血。合并有肋骨、股骨、骨盆骨折的情況很常見，對于不威脅生命的骨折可在搶救致命性的損傷后再進行。對于出現(xiàn)四肢癱瘓的病人應(yīng)注意排除高位截癱。

　　對開放性顱腦損傷者，先包扎止血;小的頭部或其他部位的傷口在情況穩(wěn)定后可行清創(chuàng)縫合。要注意監(jiān)測血糖及與糖尿病鑒別并作相應(yīng)處理。

　?、劢档惋B內(nèi)壓: 甘露醇是脫水降顱壓最有效的藥物,被認為是治療腦創(chuàng)傷的基石。但它的使用要有明確的指征:如顱壓升高的證據(jù),腦疝的征象。同時,要求血容量已得到補充,血漿滲透壓