在精神病的臨床治療中，精神藥物的應用日益廣泛，目前被認為是既簡單經(jīng)濟、又安全、效果比較可靠的治療方法。精神藥物是指對精神疾病有治療作用或能改善精神癥狀的藥物。 1、精神藥物分類 (1)抗精神病藥：主要用于治療精神分裂癥及其它重性精神病的藥物稱抗精神病藥。臨床上常用的有以下幾類： ①吩噻嗪類：其中二甲胺類以最常用的氯丙嗪為代表;哌嗪類包括奮乃靜、氟奮乃靜、三氟拉嗪;哌啶類包括甲硫達嗪等。 ②硫雜蒽類：泰爾登等。 ③丁酰苯類：氟哌啶醇、三氟哌丁苯、哌迷清、五氟利多等。 ④二苯氧氮平類：氯氮平等。 ⑤苯甲酰胺類：舒必利。 ⑥蘿芙木堿類：利血平。 (2)抗抑郁藥：主要用于提高情緒、治療抑郁狀態(tài)的藥物稱抗抑郁藥。根據(jù)藥理作用和化學結構分為以下幾類： ①類抗抑郁劑：包括丙咪嗪、阿密替林、多慮平等。 ②類抗抑郁劑：以麥普替林為代表。 ③單胺氧化酶遏制劑：常用的有苯乙肼、異羧肼等。 (3)抗躁狂藥：用于躁狂態(tài)治療的藥物稱抗躁狂藥。臨床上常用的是碳酸鋰。 (4)抗焦慮藥：主要用于治療緊張焦慮的藥和稱抗焦慮藥。常用藥物分為以下幾類; ①苯二氮罩類;利眠寧、安定、硝基安定等。 ②丙二醇類：眠而通。 ③二苯甲胺類：安它樂、苯海拉明、芬那露等。 臨床上在選擇用藥是該熟悉各種精神藥物的性能、藥理作用及常見的毒副反應，同時注意病人個體差異、軀體狀況及病程長短、既往用藥情況來選擇適當藥物。 2、常用的精神藥物的治療特點 (1)氯丙嗪：本藥具有較好的抗精神病作用，鎮(zhèn)靜作用強，目前仍是精神科最常用的藥物之一，主要用于治療精神分裂癥各型、躁狂癥及伴有精神運動性興奮癥狀的其綜精神疾病?？诜o藥宜從小劑量開始，初次劑量25-50mg，每日3次，逐漸加量，常用治療劑量為300-600mg/天，**日量可達800mg，一般2-3個月為一療程。常見的副反應有口干、心動過速、嗜睡、體位性低血壓、皮疹及錐體外系反應，偶爾可發(fā)生藥物性肝炎及粒細胞缺乏癥等嚴重毒副反應，長期大量應用可以出現(xiàn)遲發(fā)性運動障礙。 (2)奮乃靜：主要用于幻覺妄想癥狀比較明顯的病人，其鎮(zhèn)靜作用較氯丙嗪為弱，常用治療劑量為30-60mg/天，常見的副反應為錐體外系癥狀，對內(nèi)臟的毒副作用小，比較安全，老年人多選用奮乃靜。 (3)氟奮乃靜：作用與奮乃靜相似，對急慢性精神分裂癥都有效果，尤其對違拗、行為退縮的慢性病人更為適宜，常用治療劑量為10-40mg/天，常見的副反應是以靜坐不能、震顫、急性肌張力障礙為主的錐體外系反應。 (4)三氟拉嗪：對急慢性幻覺、妄想有效，多由于治療慢性精神分裂癥病人，可以活躍情感、改善接觸，有振奮作用。常用治療劑量為10-60mg/天，其副反應以錐體外系癥狀多見。 (5)氟哌啶醇：用于治療急慢性精神分裂癥、躁狂癥，對興奮不安及以幻覺妄想為主要癥狀的急性病人效果明顯，口服常用劑量20-40mg/天，肌肉注射每次5-10mg，每日2-4次，臨床上多用注射給藥1-2天，控制興奮后改用口服給藥，副反應也是錐體外系反應多見，對內(nèi)臟毒性小。 (6)氯氮平：是一種較新的抗精神病藥，有于控制興奮躁動、消除幻覺妄想**，臨床上顯效快、錐體外系反應較輕，常用治療劑量為100-400mg/天，常見的副反應為流涎、低血壓、腦電圖改變等，值得注意的是有些病人可出現(xiàn)粒細胞減少的嚴重副反應，用藥時注意血象變化。 (7)碳酸鋰：主要適用于躁郁癥的躁狂癥，對躁狂、抑郁(雙相型)反復發(fā)作有預防作用。一般治療劑量為1.5-2.0g/天，開始用藥每次0.2g，每日3次，以后每1-2天增加藥量，大約7-10天加至治療量。碳酸鋰治療劑量與中毒劑量很接近，其毒副反應與血鋰濃度平行，因此在治療中要嚴密觀察血鋰濃度應維持在0.6-1.2mmol/L。治療初期可出現(xiàn)惡心嘔吐、腹疼腹瀉、手細微震顫、乏力等副反應，隨治療量增加病人上述副反應加重，嚴重者可出現(xiàn)鋰中毒癥狀。臨床上注意急慢性腎炎、腎功能不全及嚴重心血管疾病患者慎用。 (8)丙咪嗪：有明顯的抗抑郁作用和激活作用，適用于運動遲緩性抑郁。治療對從25mg，每日3次開始，逐漸增加藥量，治療劑量為150-300mg/天，門診病人服藥量宜小，每日50-150mg。常見的副反應有口干、便秘、出汗、震顫、視物模糊、排尿困難，心血管方面副反應有心動過速、心悸、體位性低血壓，嚴重者可發(fā)生心律紊亂或傳導阻滯等心電圖改變。 (9)阿米替林：具有抗抑郁作用和鎮(zhèn)靜作用，適用于焦慮性抑郁狀態(tài)。用法及副反應與丙咪嗪相同。 (10)多慮平：作用與阿米替林相似，抗焦慮作用較強，對心血和作用較少，適用于老年人。用法用副反應與丙咪嗪相同。 3、用藥方法 (1)口服給藥：一般只要病人對服藥合作，應選擇口服給藥方法，具體方法見上述。 (2)注射給藥：對興奮躁動或拒絕服藥的病人可采用注射給藥法。劑量為氯丙嗪50mg;奮乃靜5-10mg;氟哌啶醇5-10mg肌肉注射，每日2-4次，氯丙嗪肌肉注射可引起局部疼痛，不宜做皮下注射，注射時可加1%普魯卡因2ml。也可用復方氯丙嗪2-4mg，肌肉注射(即每2ml含氯丙嗪25-50mg，異丙嗪25mg)。還可以應用“冬眠合劑”肌肉注射，其配方是氯丙嗪25-50mg，異丙嗪25-50mg，杜冷丁50-100mg。每日1-2次，肌肉注射部位要深，兩側臀部交替注射，病情好轉后應及時改為口服給藥。 靜脈注射：2.5%氯丙嗪50mg，用生理鹽水或5%葡萄糖20-40ml稀釋后，緩慢靜脈注射;或以氯丙嗪50-100mg溶于5%葡萄糖溶液或生鹽水500ml靜點，滴注速度開始可稍快一些，病人安靜后應減慢，滴注過程要密切觀察病人反應。 (3)長效劑的應用及給藥： ①口肥長效劑臨床上常用的五氟利多，口服1次作用持續(xù)1周，治療劑量為每周40-120mg;哌咪清每日1次，治療劑量為每周10-16mg。 ②注射長效劑臨床上常用的有氟奮乃靜庚酸酯和氟乃靜癸酸酯，開始劑量為12.5mg，深部肌內(nèi)注射，以后每次劑量25-50mg，氟庚酯每1-3周注射1次，氟癸酯每2-4周注射1次。 精神藥物副反應的觀察及護理 精神藥物具有良好的治療作用，但由于其用藥量大，用藥時間長，因而會產(chǎn)生許多副反應，有些嚴重的副反應甚至于導致病人死亡或出現(xiàn)難以恢得的后遺癥。因此在臨床上應嚴密觀察副反應的發(fā)生，準確無誤地記錄和反映病情，采取措施積極處理，以免給病人帶來不必要的痛苦。由于某些精神藥作用機理相同，可以引起個似的副反應，下面將精神藥物引起的常見副反應介紹如下： 1、錐體外系反應 (1)觀察癥狀：錐體外系副反應有流涎，震顫，肌張力增高，面具樣臉，靜坐不能，扭轉痙攣，動眼危象，口齒不清，吞咽困難，運動不能等。長期藥物者可有遲發(fā)生運動障礙。 (2)觀察處理：上述錐體外系癥狀多由藥藥增量過快或藥量過大引起，臨床護理中注意觀察病人一旦出現(xiàn)癥狀，就要報告醫(yī)生，可按囑給抗震顫麻痹藥對癥處理，安坦2mg或東莨菪堿0.2mg，每日2-4次，必要時減藥或停藥(青光眼患者禁用安坦)。 (3)吞咽困難的護理：由于藥物作用引起咽喉肌肉共濟失調(diào)，會厭不能關閉，導致吞咽困難，食物如被吸入呼吸道引起窒息，即出現(xiàn)噎食。護理中發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)輕度吞咽困難者，宜給病人進軟食，進食進水不要催促病人，以免發(fā)生嗆咳現(xiàn)象，當吞咽困難明顯出現(xiàn)時 ，應一定禁止喂飯，可采用鼻飼或靜脈輸液來保證入量，以免發(fā)生意外。一旦發(fā)生噎食，可參照噎食的搶救處理。 2、體位性低血壓(直立性虛脫) (1)觀察癥狀：多見于治療初期、改換式物或藥量驟增時，長期用藥也可以發(fā)生，大劑量肌肉注射或靜脈注射后及年老體弱者也易發(fā)生，大多在迅速改變體位時發(fā)生，發(fā)生體位性低血壓時病人突然出現(xiàn)眼前發(fā)黑、頭暈、面色蒼白、冷汗，直立暈倒以至于外傷，血壓下降，可10.7/6.7kPa(80/50mmHg)，甚至測不出，老年人及伴有心血管疾病者可導致不可逆性低血壓，發(fā)生猝死。 (2)護理： ①在治療初期應密切觀察血壓變化，特別是年老體弱伴有心血管疾病、進食不好的患者，注意觀察有無發(fā)生體位性低血壓的趨勢，如頭暈、心悸等。 ②注射給藥后囑病人臥床休息，在改變體位如起床、赴廁站起時動作要慢，當感到頭暈時立即坐下或躺下。 ③一旦發(fā)生體位低血壓，立即讓病人就地平臥或抬高下肢30°，報告醫(yī)生，給病人測血壓，觀察生命體征，并準備好急救用品和藥物。如平臥后血壓及意識仍不恢復，可按醫(yī)囑給升壓藥，如去甲腎上腺素、間羥胺等，或給中樞興奮藥，血壓持續(xù)不升者，應給輸液、給氧，注意禁忌使用腎上腺素，若用腎上腺素，β-受體興奮，血管擴張，可更加重低血壓反應。 3、肝功能異常 (1)觀察癥狀：有些抗精神病藥可引起無黃疸性肝功能異常，病人無明顯覺癥狀，僅有單項谷丙轉胺酶增高，多發(fā)生在用藥后4-8周，這種藥源性肝損害可能是一種過敏性反應，肝功能輕度異常不必停藥，可加服保肝藥并密切觀察。 (2)護理：如病人有乏力、惡心、食欲不振等癥狀，在停藥或減藥時，應密切觀察鞏膜、皮膚有無黃疸出現(xiàn)。肝功能異常的病人應給高碳水化合物、高蛋白、高維生素低脂肪飲食，鼓勵病人多飲水，保證充分休息。4、粒性白細胞減少 (1)觀察癥狀：多見于氯氮平、氯丙嗪、泰爾登等藥物治療的最初三個月內(nèi)，起病急劇，主要表現(xiàn)為感染癥狀，如發(fā)熱、咽喉炎、支氣管炎、肺炎等，若粒細胞缺乏伴有藥物性肝炎及剝脫性皮炎為三聯(lián)癥，提示預后不佳。發(fā)現(xiàn)粒細胞減少要立即停藥，給上腎上腺皮質(zhì)激素、抗生素、生血藥對癥處理。 (2)護理：護理上的重點在于對病人施行保護性隔離，避免發(fā)生感染，將病人安置在單間病房，室內(nèi)空氣新鮮，定期消毒，注意病人冷暖、營養(yǎng)、休息，嚴格執(zhí)行無菌技術操作，防止并發(fā)感染。 5、皮疹 (1)觀察癥狀：少數(shù)病人可出現(xiàn)過敏性皮疹，多見于治療初期，常見部位在顏面、四肢、軀干，其皮疹形態(tài)多為點狀紅色斑丘疹，嚴重時可有發(fā)熱、皮膚及粘膜腫脹、糜爛、脫屑及滲出，個別病人可出現(xiàn)剝脫性皮炎。 (2)護理： ①為預防皮疹出現(xiàn)應囑病人在服藥期間要避免日光直接曝曬，對服用吩噻嗪類藥物的病人尤應注意。 ②發(fā)現(xiàn)病人有散在皮疹出現(xiàn)時，即應報告醫(yī)生，暫緩給藥。要說服病人不要搔抓皮疹，以防止損傷皮膚并感染。 ③對出現(xiàn)剝性皮炎的病人，要實行保護性隔離，住單間病房，病室保持一定溫度，定期空氣消毒，防止合并感染，同時做好基礎護理，保持皮膚及粘膜的清潔。與病人皮膚接觸的被服用品要經(jīng)過高壓滅菌后使用，對有滲出的傷面可用2%硼酸水或0.5%雷夫努爾液濕敷。治療時要嚴格執(zhí)行無菌技術操作。 6、惡性癥候群 (1)觀察癥狀：這是抗精神病藥物引起的一種較少見且最嚴重的合并癥，多見于興奮、拒食、營養(yǎng)狀態(tài)欠佳及高齡的病人，當使用作用較強的抗精神病藥或合并使用多種抗精神病藥時更易發(fā)生。通常可有前驅癥狀，如較明顯的肌肉強直、震顫、吞咽困難、精神萎靡，同時體溫升高。如能及時處理可較快恢復，如處理不當病情進展，體溫可升高到40℃以上，出現(xiàn)意識障礙以至昏迷，伴發(fā)呼吸性困難，周圍循環(huán)衰竭，心律不齊，血壓波動，如延誤治療可導致死亡。 (2)護理：做好基礎護理，包括口腔護理、皮膚護一，保證足夠營養(yǎng)和熱量。高熱時主要采用物理降溫，如酒精擦浴、冰袋等，呼吸困難時要保持呼吸道通暢，隨時吸痰、給氧。及時做人工呼吸。有驚厥發(fā)生時要放好牙墊，以防咬舌，保護肢體，頭轉向一側，預防外傷及窒息。在病人治療過程中應密切觀察病情及藥物副反應，及早發(fā)現(xiàn)惡性癥侯群的前驅癥狀，報告醫(yī)生，及時處理，以免延誤病情。 7、鋰鹽副反應及毒性反應 (1)觀察癥狀：血鋰濃度在正常范圍內(nèi)可出現(xiàn)一般副反應，如惡心、嘔吐、腹痛、口渴、尿頻、乏力、倦怠等癥狀，一般不嚴重。鋰鹽治療量與中毒極為接近，當病人用量過大或進食不佳時可產(chǎn)生毒性反應。在發(fā)生中毒前一周內(nèi)可有前驅癥狀，如嗜睡、精神遲鈍、乏力、食欲不振、嘔吐、腹瀉等，如處理不及時可現(xiàn)中毒癥關，病人表現(xiàn)程度不同的意識障礙，言語模糊、吞咽困難、表情呆板、肌張力增高，肌肉粗大震顫、共濟失調(diào)，嚴重時可癲癇大發(fā)作，大小便失禁，昏迷。有些病人可導致心腎功能衰竭、休克，處理不當可死亡，若積極搶救，癥狀好轉后不遺留有任何后遺癥。 (2)護理： ①密切注意病人血鋰濃度檢查結果，一般血鋰濃度不宜超過1.6mmol/L，如果超過2mmol/L，便容易產(chǎn)生中毒。鋰鹽治療的病人應每半個月查血鋰濃度1次，每月查腎廓清試驗1次。 ②對有消化道反應的病人，要注意飲食情況，設法補充水份及鈉鹽，食鹽攝入量每日不少于3g，鋰鹽的排出。必要時輸液，保持水電解質(zhì)平衡。 ③注意觀察有無鋰中毒的前驅癥狀，及時報告醫(yī)生，給予適當處理。一旦發(fā)生鋰中毒反應時，要做好基礎護理和各項對癥護理，觀察病情變化，預防合并癥的發(fā)生。