一、血流動力學監(jiān)測目的

　　1. 提供可靠的血流動力學改變程度的指標，從而使患者得到及時、準確而合理的治療。

　　2. 有助于了解危重病人受損器官衰竭的原因和程度，總結治療效果，亦有助于發(fā)現(xiàn)需要緊急處理的病理變化。

　　二、血流動力學監(jiān)測的分類

　　血流動力學監(jiān)測分為 無創(chuàng)性血流動力學監(jiān)測和創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測。無創(chuàng)性血流動力學監(jiān)測不需要儀器或測量工具進入體內(nèi)，可間接或直接從體表測出;創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測需使用儀器穿過皮膚、粘膜，與體內(nèi)血管或器官直接接觸。

　　無創(chuàng)傷性監(jiān)測 包括：心電圖及心率監(jiān)測、血壓間接測定、氧飽和度監(jiān)測、尿量監(jiān)測、超聲心動描記和超聲血流測定。 創(chuàng)傷性監(jiān)測包括： 有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測、中心靜脈壓監(jiān)測、肺動脈壓監(jiān)測。

　　三、無創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測

　　(一)心電圖及心率監(jiān)測

　　心電圖及心率的監(jiān)測需要有一臺多功能心電監(jiān)護儀，通過心電監(jiān)護的纜線和粘貼于病人體表的心電極片，而獲得心電信號，從而在心電監(jiān)護儀上持續(xù)顯示心電圖的波型和心率變化的數(shù)據(jù)。

　　(二)無創(chuàng)血壓測定 (NIBP)

　　無創(chuàng)袖帶血壓計測定無創(chuàng)血壓是臨床上最常見的檢查方法。它可以監(jiān)測收縮壓、舒張壓、平均動脈壓，平均壓用來評估灌注，心臟、腦和腎臟的最基本灌注需求是血壓為 60mmHg 。平均壓 =( 舒張壓 DBP × 2 + 收縮壓 SBP)/3

　　影響血壓的因素有很多，如心排血量、循環(huán)血容量、周圍血管阻力、血管壁彈性、血液粘滯度等。

　　(三)脈搏血氧飽和度 SPO2

　　脈搏血氧飽和度是通過脈搏血氧監(jiān)測儀 (POM) 利用紅外線測定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得 SpO2。可反應組織灌注和紅血球的帶氧功能的指標。 SpO2 監(jiān)測的正常值是 96～100% 。

　　(四)尿量監(jiān)測

　　監(jiān)測每小時尿量有助于分析周圍組織灌注情況。每小時尿量超過 0.5 ml/Kg 提示腎血流灌注良好。

　　(五)超聲心動描記及超聲血流測定

　　超聲心動描記是利用超聲波反射 , 觀察心臟大血管活動情況，有助于研究評價心腔大小、室壁厚度、瓣膜功能和異常室壁活動。超聲血流測定是利用超聲波用來測定血液成分流動方向及流速。

　　四、創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測

　　創(chuàng)傷性監(jiān)測需要利用一條導管放進動脈或靜脈血管內(nèi)，然后將血管導管與換能器相接，后者可將壓力轉(zhuǎn)成電信號，而顯示在監(jiān)護儀上。壓力波型，收縮壓、舒張壓和平均壓均可記錄。

　　(一)動脈血壓監(jiān)測

　　將測血壓裝置，如留置針直接插入動脈血管內(nèi)，即可連續(xù)、動態(tài)地測定血壓。1. 動脈血壓監(jiān)測適應癥

　　( 1 )臨床上需要連續(xù)性的血壓監(jiān)測：高血壓危象患者正使用靜脈血管擴張劑;心源性休克患者正使用靜脈強心劑;感染性休克患者正使用加壓素。

　　( 2 )需要頻繁地抽血(血氣監(jiān)測)

　　2. 動脈血壓監(jiān)測插管部位有： 橈動脈、臂動脈和股動脈。

　　3. 動脈血壓監(jiān)測的 臨床意義

　　( 1 )指導治療，判斷療效及預后，進一步進行心排量;

　　( 2 )結合中心靜脈壓綜合分析，進行病情評估;

　　( 3 )在身體的不同部位置管所顯示的動脈血壓波形均不相同。

　　4. 動脈血壓監(jiān)測并發(fā)癥：可有 失血、空氣栓塞、血腫、局部性阻塞引致局部缺血、敗血癥 - 全身性感染、血壓顯示不正確等。

　　5. 動脈血壓監(jiān)測護理

　　( 1 )監(jiān)測和記錄血壓 - 監(jiān)測數(shù)據(jù)和波型。

　　( 2 )保持導管通暢。

　　( 3 )觀察插管部位的遠側(cè)位置的循環(huán)狀態(tài)：評估插管部位周圍的皮膚顏色、溫度和感覺;觸診和比較兩肢的脈搏，以作評估。

　　( 4 )防止出血。

　　( 5 )防止空氣栓塞。

　　( 6 )防止感染：監(jiān)測體溫;當有感染的病征，應立即拔除;抽血時，應采用無菌技術。

　　(二)中心靜脈壓 (CVP)

　　中心靜脈壓由四部分組成：右心室充盈壓;靜脈內(nèi)血容量;靜脈收縮壓和張力壓;靜脈毛細血管壓。中心靜脈壓主要反應右心室前負荷，反映右心室充盈壓的變化，亦可以反映右心功能改變，測得值受血容量、靜脈張力、靜脈回流量、胸腔內(nèi)壓力等影向。正常值是 4 ～ 12 厘米水柱。

　　1. 中心靜脈壓意義

　　中心靜脈壓升高可見于以下情況：補液量過多或過快;右心衰竭;血管收縮;心包填塞;急性或慢性肺動脈高血壓;機械通氣和高呼氣末正壓。中心靜脈降低可見于血容量不足，如失血，缺水等;血管擴張;血管收縮擴張功能失常，如敗血癥等。

　　2. CVP 與血壓的關系及臨床意義

CVP

動脈壓

原因

處理

低

低

血容量不足

補充血容量

低

正常

心功能不良，血容量輕度不足

適當補充血容量

高

低

心功能差，心輸出量減少

強心、利尿、糾正酸中毒；適當控制補液或謹慎選用血管擴張藥

高

正常

容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力增高

控制補液，用血管擴張藥

正常

低

心臟排血功能降低，容量血管過度收縮，血容量不足或已足

強心、補液試驗，容量不足時適當補液

　　3. CVP 適應癥

　　CVP 適應癥為： 行各類大中手術者;需大量輸血、輸液者;脫水、失血和血容量不足及各類休克者;心力衰竭者。

　　4. 中心靜脈壓的穿刺位置

　　中心靜脈壓常用的穿刺部位有 頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、肱靜脈、股靜脈。

　　5. 簡易裝置測量 CVP( 1 )裝置：利用三通接頭連接好測壓裝置，三通接頭的前端與中心靜脈導管相連，尾端連接測壓管，并將測壓管垂直固定在有刻度的標尺上，三通接頭的另一端與連接好輸液的輸液器相連，不測壓時可作輸液用。

　　( 2 )零點調(diào)節(jié)：將測壓管刻度上的 “ 0” 調(diào)到與右心房相平行處(相當于平臥時腋中線與第四肋間點)。

　　( 3 )測壓：

　　1) 轉(zhuǎn)動三通，使輸液管與測壓管相通，液面在測壓管內(nèi)上升，液面要高于病人實際的 CVP 值，同時不能從上端管口流出。

　　2) 調(diào)節(jié)三通，關閉輸液通路，使測壓管與靜脈導管相通，測壓管內(nèi)液面下降，當液面穩(wěn)定時讀數(shù)。

　　3) 調(diào)節(jié)三通，關閉測壓管，開放輸液通路或連接生理鹽水沖管。

　　( 4 )確定管道通暢 , 定時沖管 , 每日更換測壓管道。

　　6. 換能器測量 CVP

　　( 1 )裝置：將一次性換能器套件連接生理鹽水，排凈管道內(nèi)氣體后，將傳感器另一端連接中心靜脈導管。

　　( 2 )零點調(diào)節(jié)：關閉換能器三通病人端，開放大氣端。按監(jiān)護儀上調(diào)零鈕，儀器自動調(diào)定零點。監(jiān)護儀顯示 “0” ，表示調(diào)零結束。

　　( 3 )測壓：關閉換能器大氣端，開放病人端。監(jiān)測儀屏幕連續(xù)顯示 CVP 曲線變化和 CVP 值。

　　( 4 )保持通路暢通，定時沖管 , 一次性換能器及生理鹽水每三日更換一次。

　　7. 中心靜脈壓并發(fā)癥

　　中心靜脈壓監(jiān)測過程中可能出現(xiàn)如下并發(fā)癥： 疼痛和炎癥;出血;空氣栓塞;插管部位出現(xiàn)血腫;氣胸;心律失常;局部的感染等。

　　8. 中心靜脈壓護理

　　( 1 )監(jiān)測和記錄，并觀察數(shù)值的走向;

　　( 2 )確保所有連接位是緊接的;

　　( 3 )監(jiān)測并發(fā)癥。

　　(三)肺動脈壓監(jiān)測——漂浮導管的應用

　　肺動脈壓監(jiān)測是利用氣囊漂浮導管經(jīng)外周靜脈插入心臟右心系統(tǒng)和肺動脈系統(tǒng)進行心臟功能及肺血管壓力以及心排出量等參數(shù)的測定。1. 肺動脈壓監(jiān)測的適應證

　　( 1 )急性心肌梗死合并心泵衰竭或疑有心泵衰竭者，心源性休克或低血壓疑有血容量不足患者。

　　( 2 )心臟外科手術后及其他大手術后監(jiān)側(cè)。

　　( 3 )其它危重患者需了解其血流動力學變化。

　　( 4 )觀察藥物對急、慢性心功能治療的血流動力學效應。

　　2. 肺動脈壓監(jiān)測的禁忌證

　　沒有一定禁忌癥，出現(xiàn)下列情況應慎重考慮：

　　( 1 )全身出血性疾病未控制者;

　　( 2 )穿刺局部的組織感染或穿刺局部的血管病變嚴重;

　　( 3 )心律失常;

　　( 4 )肺動脈高壓、傳導阻滯。

　　3. 漂浮導管的結構和功能

　　( 1 )黃色為肺動脈導管管腔，開口在最頂端，用于測定肺動脈壓力。

　　( 2 )紅色為氣囊導管管腔，開口距頂端距離為 2cm ，充氣 1.2ml ，可測量 PCWP 。

　　( 3 )藍色為中心靜脈導管管腔，開口距頂端距離為 30cm ，當導管頂端位于肺動脈時，此腔恰好位于右心房，用于測定右心房壓力或輸液。

　　( 4 )白色為熱敏電阻導管管腔，開口距頂端距離為 3.5 ～ 4.5cm ，用于熱稀釋法測定心排出量。

　　( 5 )第五腔為黃色，開口距頂端距離為 25cm ，用于輸液。

　　4. 肺動脈壓監(jiān)測常用的穿刺部位 ：鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、貴要靜脈、股靜脈。

　　5. 漂浮導管置管配合及操作步驟

　　( 1 )搶救藥物的準備

　　( 2 )儀器的準備：準備好各種纜線、各種監(jiān)測系統(tǒng)均備有與之相配的壓力傳感器及其它配件，監(jiān)護儀屏幕面對操作者。

　　( 3 )物品的準備。

　　( 4 )病人的準備：應先與患者交談，以減少壓力及取得其配合。根據(jù)穿刺部份作好皮膚準備。

　　( 5 )漂浮導管置入前處理：先檢查氣囊是否漏氣或偏移及其回縮性能，然后抽空氣囊內(nèi)氣體使其內(nèi)形成負壓。

　　6. 漂浮導管置入術中監(jiān)測

　　( 1 )協(xié)助醫(yī)師進行操作，嚴格執(zhí)行無菌技術。

　　( 2 )當導管進入約 20cm 左右時，可到達中心靜脈的位置，充氣 1.2 ～ 1.5ml ，導管隨著氣囊的漂移前進，在監(jiān)護儀上我們依次可以見到右房、右室、肺動脈及肺小動脈楔壓特征性波形。當放松氣囊顯示肺動脈壓，充氣顯示肺毛細血管嵌壓時，可固定導管，包扎局部傷口以防導管脫出，撤除手術器械和用物。

　　( 3 )在導管置入過程中，密切監(jiān)測心電圖形及心率，呼吸，血壓等生命體征。一旦出現(xiàn)異常心律，應及 時與 醫(yī)師聯(lián)系，給予立即處理 .

　　( 4 )協(xié)助醫(yī)師作心排出量測定。

　　( 5 )嚴密觀察心臟與肺血管各部的壓力變化，并準確記錄。

　　7. 肺動脈壓監(jiān)測可以得到以下數(shù)據(jù)： 右房壓 (Right atrium pressure, RAP) 、右室壓 (Right ventricular pressure, RVP) 、肺動脈壓 (Pulmonary artery pressure, PAP) 、肺毛細血管楔壓 (Pulmonary capillary wedge pressure, PCWP) 、心排出量 (Cardiac output, CO)

　　( 1 )右房壓 (RAP) ：經(jīng)導管中心靜脈壓孔測得，正常值為 1 ～ 6 mmHg ;

　　( 2 )右室壓 (RVP) ：在導管置入過程中經(jīng)端孔管測得，正常值為： 收縮壓 15 ～ 28mmHg ，舒張壓 0 ～ 6mmHg ;

　　( 3 )肺動脈壓 (PAP) ：經(jīng)導管端孔管測得，正常值為 15 ～ 28mmHg / 5 ～ 14mmHg ，平均肺動脈壓為 20mmHg ;

　　( 4 ) 肺毛細血管楔壓 (PCWP) ：測壓管仍連接于導管端孔管，然后向氣囊內(nèi)注入氣體 1.2ml ，導管向前推進嵌入肺動脈分支，此時測得的壓力為肺毛細血管楔壓力，正常值為 8 ～ 12mmHg ;

　　( 5 )心排出量 (CO) ：利用熱稀釋法測定，即向右房內(nèi)快速均勻注入冰鹽水或糖水 10ml, 導管優(yōu)秀熱敏電阻即可感知注射冰水前后導管頂端血流溫度之差，這個溫差與心排出量間存在著一定的關系，這樣，通過心排出量測定儀的計算便可直接顯示心排出量，因有一定誤差，應重復三次，取平均值。正常值為 4 ～ 6L /min 。

　　8. 臨床意義

　　( 1 )肺毛細血楔壓與肺動脈舒張末期壓

　　①一般情況下，肺毛細血管楔壓 (PCWP) 可較好地反映左房平均壓及左室舒張末期壓 (LVEDP) ，兩者相差 2mmHg 。

　?、诒O(jiān)測左室舒張末期壓非常重要，因能反映左心室收縮功能，射血功能及左心室室壁心肌的順應性。

　?、?CWP 升高可見于左心功能不全、心源性休克、二尖瓣狹窄、二尖瓣關閉不全、左室順應性下降或血容量過多。

　　④ CWP 下降見于血容量不足。

　　( 2 )心排 出量及心排血指數(shù)監(jiān)測的臨床意義

　　心排出量 (CO) = 心搏出量 (SV) ×率 (HR) ，是左心功能的最重要指針。正常情況下，左右心輸血量是相等的。當心排出量輕度減少時， CI 為 2.8 ～ 4.2L /min.m 2 ，血壓可能維持正常及沒有低灌注的臨床表現(xiàn)。當心排血量顯著減少，心排血指數(shù) (CI) 為 1.8 ～ 2.2L /min. m 2 時，臨床表現(xiàn)出組織的低灌注狀態(tài)，可能會出現(xiàn)低血壓。當心排血量進一步減少時， CI< 1.8L /min. m 2 時，會出現(xiàn)心源性休克。高心排出量出現(xiàn)于某些高動力性心力衰竭，如甲狀腺功能亢進，貧血等。

　　9. 漂浮導管置入后護理

　　( 1 )持續(xù)心電監(jiān)測和嚴密監(jiān)測心律變化

　　( 2 )正確掌握測壓要點：壓力轉(zhuǎn)換器于正確位置及每次測壓前要校正零點;根據(jù)病情變化及時測定各項壓力指數(shù);注意導管位置，氣囊充氣時向前嵌入，放氣后又可退回原處;及時糾正會影向壓力測定的因素;保持監(jiān)測管腔的通暢。

　　10. 漂浮導管置入后并發(fā)癥及其監(jiān)測

　　漂浮導管置入后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有; 靜脈損傷、導管打結、氣囊破裂、心律失常、血栓形成及肺梗死、肺出血、心內(nèi)膜炎、靜脈炎、感染等。

　　五、血流動力學監(jiān)測發(fā)展

　　Swan-ganz管雖然可以測量肺動脈壓，毛細血管楔壓、右房壓和右室壓，但是它也有一定的局限性。臨床上，Swan-ganz管的操作比較復雜，留置時間比較短，并發(fā)癥也比較多。

　　隨著現(xiàn)代醫(yī)學的飛速發(fā)展，儀器設備的更新?lián)Q代，心排出量的監(jiān)測手段也越來越多，并逐漸向無創(chuàng)和微創(chuàng)的方向發(fā)展。心排出量測定的新方法有 Nico 監(jiān)測系統(tǒng)、 Picco 監(jiān)測系統(tǒng)、 HemoSonic® 經(jīng)食道多普勒監(jiān)測系統(tǒng)、胃黏膜酸度儀監(jiān)測系統(tǒng)、 Vigileo 微創(chuàng)連續(xù)心排監(jiān)測系統(tǒng)等。

　　1. Nico 局限性：用于機械通氣的患者，但禁止用于不能耐受 PaCO2 輕微上升( 3 ～ 5 mmHg ， 0.4 ～ 0.67Kpa )的病人。

　　2. Picco 局限性： Picco 監(jiān)測系統(tǒng)的檢測過程比漂浮導管稍簡單，但它需要插入兩條留置導管，分別為中心靜脈導管和股動脈導管，創(chuàng)傷比較大。

　　HemoSonic® 經(jīng)食管多普勒局限性： 食道多普勒置管需要將一個食道監(jiān)測器置入食道內(nèi)，操作過程比較復雜，清醒患者很難耐受。另外，它的監(jiān)測是間斷性的。

　　3. 胃黏膜酸度儀的監(jiān)測系統(tǒng)對胃黏膜的缺血比較敏感，但是操過程中容易受各種因素的影響，臨床上應用比較少。

　　4. Vigileo 微創(chuàng)連續(xù)心排監(jiān)測系統(tǒng)優(yōu)點： 操作簡單，只需橈動脈穿刺置管;連續(xù)實時監(jiān)測 CO 、 SvO2 、有創(chuàng)動脈壓;留置管時間相對較長;不受機械通氣限制。