中文名：乳腺癌

　　英文名：mammary cancer

　　別名：

　　病癥治療：

　　乳腺癌是一個全身疾病的局部表現(xiàn)基于為種觀點(diǎn)，乳腺癌的治療應(yīng)以綜合治療為宜

　　1.手術(shù)治療 自Halsted于年建立乳腺癌治療術(shù)后，一直作為治療乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，延用達(dá)半個多世紀(jì)。20世紀(jì)50年代有些學(xué)者考慮到乳房內(nèi)側(cè)或中央部癌腫有不少向胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因而提出了所謂“擴(kuò)大治療術(shù)"自60年代以來，人們認(rèn)為乳腺癌的手術(shù)預(yù)后主要決定于癌腫的生物學(xué)特性和機(jī)體的免疫反應(yīng)癌周淋巴細(xì)胞浸潤和局部淋巴結(jié)增生的程度，也是決定乳腺癌術(shù)后生存率的重要因素。70年代以來，又開展了保留胸肌的“改良治療術(shù)”。近年來，有些人主張作單純?nèi)榉壳谐g(shù)甚至部分乳房切除術(shù)加術(shù)后放射治療。根據(jù)大量病例臨床實(shí)踐觀察，各種手術(shù)方式的10年生存率，對于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌病人沒有明顯的差異。目前還沒有充分依據(jù)能夠說明某一種手術(shù)方式較另一手術(shù)方式更優(yōu)越。但是統(tǒng)計(jì)資料顯示，乳腺癌治療切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)者較少，故在我國目前大多仍采用傳統(tǒng)的乳腺癌治療切除術(shù)。黃山市人民醫(yī)院腫瘤科張徽聲

　　(1)治療目的：一般觀點(diǎn)認(rèn)為，手術(shù)治療是在條件允許的情況下盡量切除全部瘤組織，包括其所屬淋巴結(jié)及其有可能已發(fā)生轉(zhuǎn)移的周圍組織，以達(dá)到“治療”的目的然而用現(xiàn)代綜合治療的觀點(diǎn)分析，手術(shù)治療的目的是**限度地減低非手術(shù)治療的腫瘤前負(fù)荷(即瘤灶切除并使其達(dá)到非手術(shù)治療體內(nèi)瘤負(fù)荷標(biāo)準(zhǔn)以下)以求**限度地發(fā)揮術(shù)后治療的作用，同時也有利于機(jī)體自身的免疫功能更有效地發(fā)揮作用。已有實(shí)驗(yàn)資料表明，體內(nèi)腫瘤細(xì)胞數(shù)量在109個(相當(dāng)于瘤腫塊1cm3以下)，即臨床上的“早期”或“微小癌”期，就已有40%～60%發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移甚至有個別報道可高達(dá)75%。但轉(zhuǎn)移的瘤細(xì)胞何時生長，在何處生長及生長速度如何，是與腫瘤病理類型、生物學(xué)特性及體內(nèi)外環(huán)境等因素有關(guān)的。所以，實(shí)際上目前手術(shù)理論上的“治療”可能性極小。而且經(jīng)近幾十年國內(nèi)外幾組大宗病例統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，ⅠⅡ期乳腺癌的治療改良治療及擴(kuò)大治療術(shù)后，病人的5年及10年生存率之間并無顯著性差異。而乳腺癌病人的術(shù)后生存時間，實(shí)際上也只是在很小的范圍內(nèi)與手術(shù)的大小呈正相關(guān)。但當(dāng)體內(nèi)腫瘤大于10cm或瘤細(xì)胞數(shù)量和大于個時，就將超出目前一般化療負(fù)荷及生物治療的動力作用，此時若再加大治療劑量，對機(jī)體的毒副作用將迅速增加并且可能是不可逆的假設(shè)我們可以治療性切除早期原位癌組織，但我們卻不能改變體內(nèi)外的致癌因素，它仍可以再發(fā)，只是時間問題當(dāng)然這種再發(fā)完全可以是相同或不同病理類型的。僅憑外科醫(yī)師的自我感覺或經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為已行徹底的治療手術(shù)，而術(shù)后再發(fā)的乳腺癌病人中有相當(dāng)一部分即屬此類。所以，盲目的無限擴(kuò)大手術(shù)范圍和過分的姑息手術(shù)都是不適宜的

　　(2)治療原則：目前盡管乳腺癌治療的方法很多但手術(shù)治療仍為現(xiàn)階段的主要手段。然而，由于乳腺癌病人的具體情況不同(如性別、年齡、體質(zhì)、腫瘤分期病理類型及社會工作性質(zhì)等方面的差異)且現(xiàn)行手術(shù)種類的繁多這就要求我們對不同類型的病人要區(qū)別對待，才能達(dá)到更為滿意的治療效果。

　?、僭l(fā)灶在條件允許的情況下，應(yīng)盡量切除已明確診斷或高度可疑的原發(fā)灶，包括多原發(fā)灶及浸潤灶：一般來講，無嚴(yán)重浸潤生長的原發(fā)灶多以全乳切除為原則。早期的微小癌可視情況僅行區(qū)段楔形切除如原發(fā)灶已有嚴(yán)重的皮膚侵犯(皮膚橘皮樣改變、潰瘍、結(jié)節(jié))或深層固定則較好在放療和化療幾周局部情況好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)。

　?、诹馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移：由于淋巴結(jié)是機(jī)體內(nèi)免疫防御系統(tǒng)的重要組成部分，同時又是最易受癌細(xì)胞侵襲的部位，所以它是目前乳腺癌手術(shù)中爭論最多的問題。對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的處理有兩種相反意見：一種認(rèn)為治療癌腫應(yīng)盡可能清除癌組織，包括轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，這樣才有可能依靠自身的免疫力殺滅剩余的少量癌細(xì)胞另一種意見認(rèn)為區(qū)域淋巴結(jié)有阻止癌細(xì)胞播散及癌細(xì)胞生長的作用不問其是否已有轉(zhuǎn)移，全部予以清除是有害無益的。事實(shí)上有許多大面積放療或擴(kuò)大治療術(shù)的病人，也未能延長存活期，反而易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移一般認(rèn)為：①對已有轉(zhuǎn)移的第1站轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，應(yīng)盡可能清除，以提高療效。對年輕病例的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，多主張清掃，老年者可采用放療。②對第2站淋巴結(jié)，如鎖骨上淋巴結(jié)，手術(shù)清除多無益，一般以放療為主或加用化療。③對尚無轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，做清除或放療是否有益尚無定論。④對哨兵淋巴結(jié)以切除為宜，切除淋巴結(jié)過少則影響分期，對治療不利;切除淋巴結(jié)過多，則又會使上肢造成淋巴水腫，影響上肢的功能。早期乳腺癌的淋巴轉(zhuǎn)移率很低，一般可根據(jù)腫瘤的大小來選擇。為鑒別哨兵淋巴結(jié)可在乳房皮下注射3～5ml活性藍(lán)色染料，則腋下淋巴結(jié)可先有被著色者，即為哨兵淋巴結(jié)。如Handly認(rèn)為乳內(nèi)淋巴結(jié)陽性者，宜行乳腺單純切除。陰性者可行Patey氏保留胸大肌，切除胸小肌的乳腺切除加腋窩淋巴結(jié)清除術(shù);Haage
en則主張對乳內(nèi)淋巴結(jié)和腋窩頂部淋巴結(jié)同時做活檢，兩者均陰性者宜作Halsted乳腺切除加腋窩淋巴結(jié)清除的一般治療術(shù)，有一處陽性者宜在一般治療術(shù)后加做乳內(nèi)區(qū)或鎖骨放療;Mc Whirte則主張對腋窩淋巴結(jié)尚無腫大者，僅需行單純?nèi)橄偾谐虬┰畹膮^(qū)段切除加腋窩部放療。

　　③遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：乳腺癌病人已證實(shí)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移一般難于治療，但如處理恰當(dāng)仍可延長生存期，鑒于即使Ⅰ期乳腺癌經(jīng)治療手術(shù)，包括腋窩淋巴結(jié)清除后，仍有10%～20%的病例于5～10年內(nèi)死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，故原則上任何乳腺癌在處理其原發(fā)灶和其轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)后，均應(yīng)于近期內(nèi)非手術(shù)綜合治療其5年生存率比單純手術(shù)可提高15%～20%。對于已發(fā)生骨轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的單個或極少數(shù)幾個較大的病灶原則上也應(yīng)視具體情況盡量切除，否則影響非手術(shù)療效，但單臟器多發(fā)或多臟器轉(zhuǎn)移的病人已不宜手術(shù)。

　?、芡砥谌橄侔┑墓孟⒅委熂靶g(shù)后再發(fā)癌的治療：如果病人或其家屬迫切要求繼續(xù)治療延長生命并且醫(yī)師計(jì)劃以化療生物治療等非手術(shù)療法作為主要手段時在病人條件允許的情況下仍應(yīng)盡量對較大的原發(fā)灶及淺表的轉(zhuǎn)移灶行簡易的姑息切除，以減輕非手術(shù)治療的腫瘤負(fù)荷，提高非手術(shù)治療療效。

　?、輩⒄杖橄侔┑牟煌±眍愋图捌渖飳W(xué)特性選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)式：不同病理類型的乳腺癌其生物學(xué)特性往往也存在差異，即淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移浸潤方式生長速度及對非手術(shù)療法的敏感性等方面，均存在著差異。對于惡性程度較高，對非手術(shù)治療敏感性低，或較早即出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的乳腺癌應(yīng)及早酌情擴(kuò)大手術(shù)治療。對于強(qiáng)烈要求保留體形的年青女性病人，應(yīng)在保證術(shù)后低復(fù)發(fā)率的前提下，盡量保留除瘤組織外的其他組織，并考慮乳腺的整形術(shù)。

　　(3)常用手術(shù)評價：乳腺癌的手術(shù)治療已有幾百年的歷史，并經(jīng)歷了由小到大再由大到小的過程。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，特別是早期診斷和腫瘤非手術(shù)治療的發(fā)展及對乳腺癌認(rèn)識的加深，人們發(fā)現(xiàn)單憑擴(kuò)大手術(shù)范圍并不能有效地降低術(shù)后復(fù)發(fā)、提高長期生存率。近年來已出現(xiàn)了手術(shù)范圍縮小，提高精度并配合綜合治療的發(fā)展趨勢但由于外科醫(yī)師的認(rèn)識、習(xí)慣及病人的具體情況等因素的不同，許多傳統(tǒng)的手術(shù)方式仍在被沿用。

　　①乳腺癌治療切除術(shù)：Halsted最早注意到乳腺癌向腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的生物學(xué)特性及清除該淋巴結(jié)群對防止復(fù)發(fā)的意義，提出了乳腺癌治療切除術(shù)。這種方法使乳腺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率從80%下降到20%。但是，Halsted的乳腺癌治療術(shù)在理論上有一個缺陷，即沒有清除乳腺的另一條淋巴引流途徑—乳內(nèi)淋巴鏈。Halsted等人后來又把手術(shù)范圍擴(kuò)大到同側(cè)乳內(nèi)淋巴結(jié)甚至鎖骨上淋巴結(jié)。其中Urban和Sugarbker采用的將乳內(nèi)淋巴結(jié)連同其上覆蓋的部分胸壁與乳腺，胸大小肌，腋窩淋巴結(jié)整塊切除的所謂超治療術(shù)在20世紀(jì)五六十年代曾很流行。但是后來進(jìn)行的一系列前瞻性研究證明，乳腺癌超治療術(shù)后除了胸骨旁局部復(fù)發(fā)率稍低之外無論病人的無病生存率或總的生存率都與治療術(shù)無本質(zhì)差別。而手術(shù)合并癥及致殘率則明顯高于治療術(shù)。

　?、谌橄侔└牧贾委熜g(shù)：乳腺癌改良治療術(shù)包括2種基本術(shù)式，即切除胸小肌的Patey術(shù)式及保留胸小肌的Auchincloss-Madden術(shù)式。在國外，改良治療術(shù)從20世紀(jì)60年代末開始迅速取代治療術(shù)并成為乳腺癌治療的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法，可能有以下幾個方面的原因：A.治療術(shù)和超治療術(shù)并不能控制乳腺癌的轉(zhuǎn)移B.Halsted最初提出乳腺癌治療術(shù)時絕大多數(shù)乳腺癌均為晚期，局部癌組織大多波及胸肌的情況目前已有很大改變。C.病理組織學(xué)研究表明，對Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌來說胸肌內(nèi)的淋巴結(jié)極少受累。D.改良治療術(shù)與治療術(shù)一樣能滿足徹底清除腋窩淋巴結(jié)的要求。E.治療術(shù)與超治療術(shù)是嚴(yán)重毀形的手術(shù)⑥觀察分析發(fā)現(xiàn)治療術(shù)與改良治療術(shù)后5年生存率均為70%復(fù)發(fā)率與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率亦無差別。

　?、廴橄偾谐g(shù)加放射治療：早在年Grace就指出單純?nèi)橄偾谐g(shù)后加放射治療可能**早期乳腺癌。到20世紀(jì)60年代Mc White根據(jù)其幾十年的研究明確指出全乳腺切除加放射治療的療效不亞于治療術(shù)。對Ⅰ期乳腺癌(即臨床上未觸及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌)病人來說無論是治療術(shù)、單純?nèi)橄偾谐右父C放療還是單純?nèi)橄偾谐g(shù)5年生存率都一樣;腋窩淋巴結(jié)Ⅰ期清除與出現(xiàn)轉(zhuǎn)移后再加以清除者，其遠(yuǎn)期生存率沒有差別;對腋窩淋巴結(jié)陽性的乳腺癌病人施行治療術(shù)與乳腺切除加腋窩區(qū)放療的5年生存率也沒有差別。雖然在單純?nèi)橄侔┣谐M，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率較高，但是出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)時再做放療也不影響病人的預(yù)后。這些觀察再次證明乳腺癌的預(yù)后不受手術(shù)范圍的影響

　?、軈^(qū)段性乳腺切除術(shù)或乳腺部分切除加腋窩淋巴結(jié)清除：這是指切除范圍小于1/4乳腺的手術(shù)。從20世紀(jì)70年代開始旨在保留乳腺的范圍較小的手術(shù)又重新引起外科醫(yī)師的興趣，這是對半個多世紀(jì)以來乳腺癌外科治療的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行科學(xué)總結(jié)的結(jié)果，反映出對乳腺癌的生物學(xué)特性有了更深一層的認(rèn)識Halsted及Virchow等人的理論認(rèn)為，乳腺癌的擴(kuò)散是按一定的時間和距離的次序進(jìn)行的局部淋巴結(jié)像一個濾器可以濾除淋巴液中的腫瘤細(xì)胞只有在離腫瘤原發(fā)灶較近的淋巴結(jié)為腫瘤充滿時，腫瘤細(xì)胞才會進(jìn)而轉(zhuǎn)移到下一個淋巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移是到晚期時才出現(xiàn)的現(xiàn)象，也就是說只有到晚期腫瘤才能發(fā)生全身擴(kuò)散，而在這之前乳腺癌是能被整個切除和**手術(shù)范圍的大小直接影響病人的預(yù)后這種理論和觀點(diǎn)在很長的一段時期內(nèi)對乳腺癌的手術(shù)治療產(chǎn)生著重要的影響，但實(shí)際上從未能得到嚴(yán)密的臨床觀察和實(shí)驗(yàn)室研究的證實(shí)。現(xiàn)在的一系列在研究資料多傾向于腫瘤的轉(zhuǎn)移是無次序的、跳躍式的不一定是由近及遠(yuǎn)的，即使在疾病的早期甚至是亞臨床階段癌細(xì)胞也可以經(jīng)血液循環(huán)發(fā)生全身擴(kuò)散因此手術(shù)范圍的大小對病人的預(yù)后就難以產(chǎn)生決定性的作用。總的來說，近年來國家對乳腺癌施行手術(shù)的范圍越來越小。**指出，乳腺癌是一種生長很緩慢的惡性腫瘤，手術(shù)后15年20年才復(fù)發(fā)并造成病人死亡的并非少見

　　2.放射治療 芝加哥Habnman醫(yī)學(xué)院的物理學(xué)家E.H.Grubbe()首先用放射治療乳腺癌。但直到年，有了可靠的X線設(shè)備以后，放射治療才被確認(rèn)為一門控制癌腫有顯著成效的臨床學(xué)科。20世紀(jì)50年代體外細(xì)胞培養(yǎng)技術(shù)趨于完善，放射生物學(xué)發(fā)生了驚人的突破開始進(jìn)入了定量細(xì)胞放射生物學(xué)階段。目前發(fā)達(dá)國家的乳腺癌病人有1/2～3/4需要接受放射治療，現(xiàn)代乳腺癌放療已由過去的術(shù)后輔助治療跨入了**性療法的階段，并且它已成為乳腺癌綜合治療中準(zhǔn)確、客觀的評估手術(shù)療效的重要因素。

　　(1)放射治療物理學(xué)基礎(chǔ)：

　?、偕渚€的種類：放射治療的電離輻射包括電磁波輻射和粒子波輻射。臨床用于放射治療的電磁波主要是X射線和γ射線。用于放射治療的粒子波包括電子束、質(zhì)子束、中子束、α粒子、負(fù)π介子及其他重粒子。X射線和γ射線都是低能LET(線性能量轉(zhuǎn)換)，中子和α粒子是高LET。高能LET射線與低能LET射線的生物學(xué)效應(yīng)有所不同

　?、谡丈浞椒胺暖熢O(shè)備：放射治療照射的方法分為體外照射和體內(nèi)照射兩種。兩種照射方式采用不同的放射治療設(shè)備。

　　A.體外照射：又稱為遠(yuǎn)距離放射治療。這種照射技術(shù)是將放射源在距離病人體外一定距離的情況下照射靶區(qū)用于體外照射的放射治療設(shè)備有X線治療機(jī)60Co治療機(jī)和加速器放射治療等60Co治療機(jī)和直線加速器一般距人體80～100cm進(jìn)行照射

　　B.體內(nèi)照射：又稱為近距離放射治療。這種治療技術(shù)是指將放射源置入被治療的器官腔內(nèi)或被治療的組織內(nèi)進(jìn)行照射，前者也稱為腔內(nèi)照射，后者稱為組織間照射。近距離放射治療最初是使用放射性元素鐳作為放射源，主要用于宮頸癌和其他表淺部腫瘤的治療后裝放療技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展使近距離放射治療獲得了新的發(fā)展?，F(xiàn)代后裝機(jī)是在無放射源的情況下，把空載的施源器置入病人的體腔內(nèi)，經(jīng)精細(xì)擺位固定、定位、制定優(yōu)化的治療計(jì)劃等步驟，然后在有放射防護(hù)屏蔽的條件下，按優(yōu)化的治療方案遠(yuǎn)距離遙控將放射源輸入施源器中所指定的位置現(xiàn)代后裝放療技術(shù)不僅解決了放射防護(hù)問題，而且還因采用微小的高能量192Ir源病人治療時間縮短，痛苦減少，臨床應(yīng)用范圍拓寬。

　　利用人體某些器官對某種放射性核素的選擇性吸收作用，將該種放射性核素用于治療如用32磷治療癌性胸水和癌性腹水，這種技術(shù)也被稱為體內(nèi)照射

　　C.輔助設(shè)備及新技術(shù)：近年來腫瘤放射治療設(shè)備的另一重要進(jìn)步是不斷發(fā)展放射治療的輔助設(shè)備，如模擬定位機(jī)、計(jì)算機(jī)輔助治療計(jì)劃系統(tǒng)、立體定向放射治療系統(tǒng)、模室技術(shù)劑量監(jiān)測系統(tǒng)等。改進(jìn)放射治療輔助設(shè)備對于提高和保證放射治療質(zhì)量十分必要。

　?、鄯派渲委焺悍派渲委焺┝拷y(tǒng)一采用組織吸收劑最，單位為Gy即每千克組織吸收的劑最，1Gy=100cGy。放射性核素的放射活度單位用Bq表示，放射防護(hù)用劑最當(dāng)量單位以Sv表示。

　　(2)放射治療生物學(xué)基礎(chǔ)

　?、偕渚€的生物學(xué)作用：輻射可以直接和間接損傷細(xì)胞DNA分子。當(dāng)一個細(xì)胞吸收任何形式的輻射線后，射線都可能直接與細(xì)胞內(nèi)的結(jié)構(gòu)發(fā)生作用，引起生物學(xué)損傷，這種損傷在高LET射線治療時明顯用X射線和γ射線等低能LET射線治療時，間接損傷作用更明顯，約1/3的損傷是由直接作用所致其余2/3損傷是由間接作用所致。直接作用是射線對DNA分子鏈作用，使其出現(xiàn)氫鏈斷裂、單鏈或雙鏈斷裂及形成交叉鏈。間接作用是射線對水分子(大多數(shù)細(xì)胞含水量約70%)電離，產(chǎn)生自由基，自由基再與生物大分子相互作用，最后作用于DNA鏈。組織實(shí)際吸收放射線的能最很少，而主要是引起放射生物學(xué)效應(yīng)。電離輻射所引起的潛在損傷是通過能量傳遞產(chǎn)生大量化合物并引起生物學(xué)性損傷等間接作用所致。

　　放射生物學(xué)研究評價腫瘤細(xì)胞放射后存活的標(biāo)準(zhǔn)，是細(xì)胞是否保留增殖能力。喪失增殖能力，不能產(chǎn)生子代的細(xì)胞稱為非存活細(xì)胞。而保留增殖能力，能產(chǎn)生子代的細(xì)胞稱為存活細(xì)胞用細(xì)胞存活曲線可以反映照射劑量與細(xì)胞存活數(shù)目之間關(guān)系。線性二次方程模式所反映的放射生物學(xué)效應(yīng)，除了考慮照射劑量外還應(yīng)考慮到影響細(xì)胞存活的其他因素。腫瘤組織和急性反應(yīng)組織的α/β值較大，一般在10Gy左右晚反應(yīng)組織的α/β值較小，一般在1.5～4Gy之間。放射敏感腫瘤的α/β值高于放射抗拒性腫瘤的α/β值。α/β值低的腫瘤對分次治療劑量和劑量率的依賴性高于α/β值高的腫瘤。

　?、诜派渲委煹?個R：放射治療后腫瘤細(xì)胞的存活曲線受乏氧細(xì)胞再氧合(reoxygenation)、亞致死損傷細(xì)胞的修復(fù)(repair)、細(xì)胞周期的再分布(reassortment)、細(xì)胞再增殖(repopulation)等4個R的影響。

　　A.氧和再氧合作用：氧在放射治療中的作用已受肯定。氧在輻射產(chǎn)生自由基的過程中扮演重要角色，氧在足夠的狀態(tài)下產(chǎn)生放射增敏作用氧壓低于20mmHg時細(xì)胞將明顯避免放射性損傷。大多數(shù)正常組織的氧壓為40mmHg，因此不能保證避免出現(xiàn)放射性損傷。腫瘤組織常有供血不足及乏氧細(xì)胞比率高的問題，其乏氧細(xì)胞比率可達(dá)l%～50%。氧含量與細(xì)胞遠(yuǎn)離血管的距離相關(guān)，直徑