失眠是一種常見的生理心理疾患,長期失眠會給人的正常生活和工作帶來嚴(yán)重的不利影響,甚至?xí)斐蓢?yán)重的意外事故。近年來世界衛(wèi)生組織及許多國內(nèi)外專家非常重視失眠的診斷和治療,提出了“按需治療”和“小劑量間斷”使用鎮(zhèn)靜催眠藥物的治療原則。

　　為了規(guī)范失眠藥物的臨床應(yīng)用,失眠定義: 失眠通常指患者對睡眠時間和(或)質(zhì)量不滿足并影響白天社會功能的一種主觀體驗。按臨床常見的失眠形式有:(1)睡眠潛伏期延長:入睡時間超過30 min; (2)睡眠維持障礙:夜間覺醒次數(shù)≥2次或凌晨早醒; ( 3)睡眠質(zhì)量下降:睡眠淺、多夢; (4)總睡眠時間縮短:通常少于6 h; ( 5)日間殘留效應(yīng)( diurnal residual effects) : 次晨感到頭昏、精神不振、嗜睡、乏力等。

　　失眠的診斷

　　失眠是一種原發(fā)性或繼發(fā)性睡眠障礙,該病易被漏診,僅5%的失眠患者就該問題求醫(yī),有70%的患者甚至未向醫(yī)生提及癥狀。這就迫切要求臨床醫(yī)師提高失眠的診療水平。另外,還應(yīng)考慮一些僅以失眠為表現(xiàn)的神經(jīng)精神疾患及其他軀體疾病。其中一般情況包括臨床癥狀、睡眠習(xí)慣(詢問患者本人及知情者) 、體格檢查及實驗室輔助檢查(包括腦電圖) ;專項睡眠情況根據(jù)具體情況選擇進(jìn)行,包括: (1)睡眠日記、睡眠問卷、視覺類比量表(VAS)等; ( 2 )多導(dǎo)睡眠圖( PSG) ; (3)多次睡眠潛伏期試驗(MSLT) ; (4)體動記錄儀( actigraph) ; (5)催眠藥物使用情況; (6)其他(包括睡眠剝奪腦電圖等) 。

　　神經(jīng)內(nèi)科特殊患者的失眠治療

　　1. 老年患者:對老年失眠患者應(yīng)詳細(xì)詢問病史并進(jìn)行嚴(yán)格的體格檢查,較好能有睡眠日記。優(yōu)選針對病因的治療和培養(yǎng)健康的睡眠習(xí)慣等非藥物治療手段,必要時采取藥物治療。老年人應(yīng)慎用苯二氮類藥物,以防發(fā)生共濟(jì)失調(diào)、意識模糊、反常運(yùn)動、幻覺、呼吸遏制以及肌肉無力,從而導(dǎo)致外傷或其他意外。建議老年患者的治療劑量應(yīng)采取最小有效劑量、短期治療(3～5 d) ,且不主張逐漸加大劑量,同時需密切注意觀察。非苯二氮類藥物清除快,故不良反應(yīng)相對較少,更適合老年患者。

　　2. 伴有呼吸系統(tǒng)疾病患者:對于病情穩(wěn)定的慢性呼吸系統(tǒng)疾病或輕到中度睡眠呼吸暫停綜合征的患者使用催眠藥物時需考慮個體化。失代償?shù)穆宰枞苑尾?(COPD) 、高碳酸血癥以及失代償?shù)南拗菩苑尾〉幕颊呓帽蕉愃幬?但使用唑吡坦和佐匹克隆治療病情穩(wěn)定的輕到中度COPD的失眠患者尚未發(fā)現(xiàn)有呼吸功能不良反應(yīng)的報道。唑吡坦和佐匹克隆治療睡眠呼吸暫停綜合征的失眠患者不會引起明顯損害。

　　3. 伴有精神障礙的患者:精神障礙患者中常常有繼發(fā)失眠癥狀,應(yīng)該按?？圃瓌t治療控制原發(fā)病,同時治療失眠癥狀。抑郁癥患者產(chǎn)生繼發(fā)失眠時,優(yōu)先選擇抗抑郁治療,可加用非苯二氮類藥物作為輔助。焦慮障礙癥產(chǎn)生繼發(fā)失眠時,日間加用抗焦慮藥物治療十分有效。精神分裂癥患者伴有失眠時,應(yīng)選擇抗精神病藥物的治療。

　　終止藥物治療的指征

　　當(dāng)患者感覺能夠自我控制睡眠時,可考慮逐漸停藥。如失眠與其他疾病(抑郁障礙)或生活事件相關(guān),病因去除后,也應(yīng)考慮停藥。停藥應(yīng)有步驟,需要數(shù)周至數(shù)月時間。如在停藥過程中出現(xiàn)嚴(yán)重或持續(xù)的精神癥狀,應(yīng)對患者重新評估。常用的減量方法為逐步減少夜間用藥,在持續(xù)治療停止后可間歇用藥一段時間。禁止突然終止藥物治療,因為一旦突然停藥,將發(fā)生失眠反彈。