自年Hüscher等[1]完成首例腔鏡甲狀腺切除術(shù)，由于其既可治療甲狀腺疾病又可達(dá)到頸部無手術(shù)瘢痕的美容效果，已被越來越多的患者接受。由于頸部解剖復(fù)雜、甲狀腺血供豐富、手術(shù)操作需在人工建立的空間中進(jìn)行，因此要求操作者的技術(shù)熟練，否則易造成損傷，導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的增加。我們年7月~年12月共完成372例腔鏡甲狀腺切除術(shù)，其中24例發(fā)生并發(fā)癥，現(xiàn)回顧分析24例臨床資料，總結(jié)并發(fā)癥的防治措施。

　　1 臨床資料與方法

　　1.1 一般資料

　　本組24例，男1例，女23例。年齡18～35歲，平均26歲。均因頸前腫物就診，無呼吸困難、吞咽困難、聲嘶等不適，體檢均可觸及頸前腫物，表面光滑，界限清楚，隨吞咽上下移動。術(shù)前常規(guī)B超檢查，均證實(shí)為甲狀腺結(jié)節(jié)，直徑1.5~6 cm，結(jié)節(jié)數(shù)1～5個，其中5例B超示各有一結(jié)節(jié)位于后包膜處，2例結(jié)節(jié)位于甲狀腺上極，余結(jié)節(jié)位于腺體中心部位。單側(cè)腺葉病變1例，雙側(cè)腺葉病變23例。

　　1.2 手術(shù)方法

　　采用氣管內(nèi)插管全麻，經(jīng)胸骨前經(jīng)路手術(shù)，均成功完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。單側(cè)腺葉切除+峽部切除1例，患側(cè)腺葉全切+峽部切除+對側(cè)腺葉次全切除+氣管前、氣管旁淋巴結(jié)切除2例，患側(cè)腺葉近全切除+峽部切除+對側(cè)腺葉切除4例，17例行雙側(cè)腺葉次全切除術(shù)。術(shù)后病理報告示結(jié)節(jié)性甲狀腺腫22例，甲狀腺癌2例(均為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并微小乳頭狀癌)。

　　2 結(jié)果

　　2例Ⅰ度皮膚灼傷，均位于頸前皮瓣，約2 cm×1 cm和1 cm×1 cm，表現(xiàn)為術(shù)后第1天觸痛，皮膚呈紅色，發(fā)現(xiàn)后予以抗生素軟膏涂抹，治療2周后痊愈未留下色素沉著及瘢痕。

　　1例注射腎上腺素鹽水后胸部皮膚出現(xiàn)蒼白，壓之顏色無明顯改變，立即予以皮下注射利多卡因及熱水濕覆，經(jīng)治療后膚色轉(zhuǎn)為正常，術(shù)后隨訪至今該區(qū)皮膚無異常。

　　3例術(shù)后第1天左側(cè)乳腺表面的trocar通道出血，找到出血部位后經(jīng)皮縫扎，經(jīng)皮縫扎后出血停止，拆線后也未再出血。

　　4例暫時性聲嘶，其中1例為術(shù)后引流管第1天脫落，術(shù)后前2天聲音清晰，隨著時間延長，聲音逐漸沙啞，B超證實(shí)甲狀腺切除區(qū)有積液，考慮聲嘶由積液壓迫所致，予以穿刺抽液，并予以營養(yǎng)神經(jīng)及消除水腫等對癥治療，發(fā)音逐漸恢復(fù);另3例術(shù)后第1天出現(xiàn)聲嘶，予以營養(yǎng)神經(jīng)及消除水腫等對癥治療，所有病例隨訪2個月后，聲音完全恢復(fù)。

　　2例暫時性嗆咳，未行特殊治療，予以觀察，術(shù)后隨訪1月癥狀消失，自行恢復(fù)。

　　3例皮下積液，予以穿刺抽液后痊愈，隨訪2周后未出現(xiàn)皮下積液，

　　7例胸部皮下組織淤血，表現(xiàn)術(shù)后第2～3天出現(xiàn)皮膚紫色淤斑，未行特殊治療，隨訪2周均吸收，患者自覺無不適。

　　2例殘留甲狀腺結(jié)節(jié)，均發(fā)生在手術(shù)早期，術(shù)后予以B超隨訪，隨訪至今(分別隨訪6年1月，5年8月)結(jié)節(jié)大小無改變。

　　3 討論

　　3.1 頸部皮膚灼傷 頸部的皮下隧道位于頸闊肌深面，胸鎖乳突肌和頸前肌群的淺面，該間隙分離一般不會灼傷皮膚。分析病例發(fā)現(xiàn)引起皮膚灼傷的原因?yàn)榉蛛x該間隙時鏡頭距離超聲刀分離部位較遠(yuǎn)和有霧氣，看不清頸闊肌與胸鎖乳突肌和頸前肌群的分界線，致使皮瓣越分離越薄，引起皮膚灼傷。.我們的經(jīng)驗(yàn)是在分離皮下間隙時一定要保證術(shù)野清晰，光源緊隨超聲刀頭，分離時沿著胸鎖乳突肌和頸前肌群的淺面。如果仍難以辨清層次，可結(jié)合鈍性分離，或用手指直接感覺皮膚的厚度。

　　3.2 術(shù)中及術(shù)后出血 術(shù)中出血通常發(fā)生的情況是：①初學(xué)者，由于在游離腺體或切除時過于心急或操作過于粗暴;②腺體血供豐富的甲狀腺疾病，如原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn);③甲狀腺病變周圍近期有炎癥反應(yīng)，如甲狀腺結(jié)節(jié)囊內(nèi)出血，甲狀腺炎;④手術(shù)中不慎切入甲狀腺腺瘤瘤體內(nèi)等。針對這些上述情況，我們的體會是：①在甲狀腺真假被膜間內(nèi)游離甲狀腺，出血少，這與其內(nèi)為疏松結(jié)締組織有關(guān)[2]。②在離斷較粗的血管時，如甲狀腺上，下極血管和中靜脈時可連續(xù)多點(diǎn)使用超聲刀，使血管凝固節(jié)段變長，然后從中間斷離，減少出血的機(jī)會。切除腺體時要耐心操作等待超聲刀自動切斷甲狀腺組織，不要用力撕扯，以防撕裂出血。③對于血運(yùn)豐富的病變，如原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)，使用多種止血措施，如用超聲刀凝固血管、縫扎血管和鈦夾夾閉血管，我們已經(jīng)進(jìn)行過報道[3]。④如果不慎切入腺瘤瘤體內(nèi)，由于組織脆弱，用超聲刀止血較困難?？上扔眉唹K壓迫出血部位，然后再8字縫扎。切記不要盲目用超聲刀在血泊中止血。

　　本組病例未出現(xiàn)術(shù)后腺體的出血，3例術(shù)后出血均為左側(cè)乳腺表面的trocar通道出血，原因可能為該處穿刺的trocar直徑是10 mm，皮下隧道大，刺傷了乳腺組織或較大的血管，術(shù)中由于trocar壓迫未見到出血，拔出trocar后出現(xiàn)出血。避免出血的方法是在trocar穿刺前先用血管鉗輕柔分離皮下組織，建立一個通道，然后置入trocar;手術(shù)結(jié)束時首先拔去左乳側(cè)的trocar，用光源直視觀察有無出血，如有出血，尋找出血點(diǎn)并予以止血。若術(shù)后發(fā)生出血，沿左側(cè)乳腺表面的trocar通道在表面用手指壓迫，壓到某點(diǎn)時若出血停止即是出血部位，可經(jīng)皮縫扎止血。

　　3.3 喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)的損傷 據(jù)報道[4]腔鏡甲狀腺切除術(shù)損傷喉返神經(jīng)主要是超聲刀熱力作用，所以使用時超聲刀頭與喉返神經(jīng)的距離距離>5 mm，切到背面時超聲刀功能頭勿朝向背側(cè)。本組3例術(shù)后第1天出現(xiàn)聲嘶的病例均為在切除腺體后方時保留的甲狀腺組織很薄，聲嘶可能是由于超聲刀的熱效應(yīng)對神經(jīng)的刺激，引起喉返神經(jīng)水腫所致。我們的經(jīng)驗(yàn)是為了增加超聲刀頭與喉返神經(jīng)之間的距離，可提起甲狀腺來切割，并保持甲狀腺后包膜的完整，盡可能減少術(shù)中出血，若遇到出血時避免盲目用超聲刀止血，與國內(nèi)報道相一致[5]。

　　喉上神經(jīng)受損多因腫物靠近甲狀腺上緣，或甲狀腺過大，切除時過度牽拉所至，本組出現(xiàn)暫時性嗆咳的患者病變均在甲狀腺上極。因此，如果腺體過大，可將分塊切除;對于腫結(jié)節(jié)靠近上極者，盡可能將甲狀腺上極充分游離，然后向內(nèi)、外、前、后翻動甲狀腺上極，尋找容易切的部位，如此往復(fù)，逐漸離斷上極而避免過度牽拉喉上神經(jīng)。

　　3.4 暫時性皮膚缺血 本組有1例患者在分離皮下隧道時發(fā)現(xiàn)皮膚很蒼白，原因可能為為腎上腺素鹽水濃度過高導(dǎo)致血管過度收縮引起皮膚暫時性缺血。為了獲得清晰的術(shù)野，在手術(shù)前將注射腎上腺素鹽水至皮下以減少出血，我們的經(jīng)驗(yàn)是在應(yīng)用腎上腺素收縮血管的達(dá)到止血效用時一定要防止血管過度收縮導(dǎo)致皮膚缺血，甚至導(dǎo)致皮膚壞死，所以腎上腺素鹽水的濃度不要大于0.5ml腎上腺素：250 ml生理鹽水。

　　3.5 皮下組織淤血 用隧道器分離皮下隧道時容易造成皮下組織出血或淤血，可能為術(shù)中皮下小血管破裂所致。為避免這種情況發(fā)生，以下措施可防止該并發(fā)癥發(fā)生，首先，要注意有無凝血機(jī)制障礙或服用抗凝藥物、抗血小板藥物，該類患者不建議行腔鏡手術(shù);再次，皮下注入腎上腺素鹽水后等待5～10 min，待藥物起效后再用皮下隧道器分離皮下;還有，使用隧道器時要輕柔，不要強(qiáng)力撕開皮下組織;最后，使用超聲刀時要注意找準(zhǔn)間隙，徹底止血。

　　3.6 皮下積液 腔鏡甲狀腺切除術(shù)要大范圍分離位于胸前的皮下組織，術(shù)后會有大量滲液，如果皮下脂肪多，且超聲刀頻率選擇是3檔，還會出現(xiàn)脂肪液化，因此我們體會是自甲狀腺床或斷面引出的引流管在胸前皮下段也要剪幾個引流孔，術(shù)后72小時持續(xù)半臥位，便于皮下滲液引出。24小時引流液少于20ml時才拔除引流管。本組3例皮下積過液，其中2例因?yàn)榘喂苓^早引起，而另1例皮下脂肪厚，術(shù)中分離時間長，可能由脂肪液化引起。

　　3.7 漏切病灶 腔鏡甲狀腺切除術(shù)時無法用手指直接感受觸摸甲狀腺的結(jié)節(jié)，只能在暴露甲狀腺后靠視覺尋找，對位于甲狀腺內(nèi)后方或上后方的結(jié)節(jié)就更難于發(fā)現(xiàn)。所以在術(shù)前一定要清楚腫物在甲狀腺的位置及數(shù)目，必要時術(shù)前行B超和CT予以定位，并且在結(jié)束手術(shù)時，仔細(xì)檢查標(biāo)本以明確腫物的數(shù)量是否與術(shù)前檢查相符。

　　綜上所述，腔鏡甲狀腺切除術(shù)安全可行，與傳統(tǒng)手術(shù)相比有其獨(dú)特的優(yōu)勢，但也有一些特殊的并發(fā)癥，要避免或減少這些并發(fā)癥，需要醫(yī)生熟練掌握腔鏡技術(shù)和超聲刀的使用，熟悉甲狀腺的解剖，熟悉不同甲狀腺疾病的特點(diǎn)，掌握處理常見并發(fā)癥的措施手段，同時手術(shù)時一定要有良好的心態(tài)，耐心，冷靜，不要急躁。

　　參考文獻(xiàn)

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　　3. 師天雄，鄧建偉，鄭炳行，等.腔鏡治療原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)的體會. 醫(yī)學(xué)，，28：208.

　　4. Meada S, Shimizu K, Minami S, et al. Video-assisted neck surgery for thyroid and parathyroid diseases. Biomed Pharmacother, , 56(suppl):92-95.

　　5. 汪　宏, 吳立勝, 涂從銀, 等.腔鏡下甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷原因分析及預(yù)防(附3例報告). 微創(chuàng)外科雜, , 7(4): 358-359.