正常腰椎的穩(wěn)定性主要由椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和韌帶共同維持,周圍神經(jīng)、肌肉、腹壓等因素也起輔助作用。隨年齡增長(zhǎng)、腰椎退變、創(chuàng)傷、感染、腫瘤、腰椎滑脫、脊柱手術(shù)等原因可造成腰椎不穩(wěn)，產(chǎn)生一系列腰痛、腰椎活動(dòng)障礙、下肢痛等癥狀體征。

　　腰椎失穩(wěn)癥是指腰椎的運(yùn)動(dòng)節(jié)段，即腰椎的功能性單位,兩個(gè)相鄰的椎體及其間的小關(guān)節(jié)、軟組織穩(wěn)定性降低，脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段上產(chǎn)生的移位大于正常的生理范圍,由此引發(fā)脊柱畸形、不能忍受的下腰痛為主要表現(xiàn)的臨床癥狀。

　　一、腰椎失穩(wěn)癥的臨床表現(xiàn)

　　1. 癥狀:急性發(fā)作的下腰痛,可有慢性腰痛史,發(fā)作時(shí)常有明顯的、非常輕微的外傷史誘因,多數(shù)患者沒(méi)有神經(jīng)根壓迫癥狀。疼痛常為雙側(cè)性,兩側(cè)疼痛，可有不同，疼痛由下腰部或臀部向腹股溝及下肢放射,很少波及膝關(guān)節(jié)以下。不穩(wěn)交鎖現(xiàn)象、強(qiáng)迫體位,特別是由前屈位轉(zhuǎn)為直立位時(shí)發(fā)生。疼痛劇烈,持續(xù)時(shí)間短, 經(jīng)休息、制動(dòng)及物理治療可在3～4 d內(nèi)緩解,但易復(fù)發(fā)。

　　2. 體征：患者出現(xiàn)下腰痛時(shí),脊柱出現(xiàn)畸形,如腰椎前凸的消失或加大、腰椎向側(cè)方移位。腰椎棘突間可見(jiàn)和(或) 可觸及臺(tái)階感。

　　3. 動(dòng)態(tài)體格檢查：動(dòng)態(tài)地反映腰椎的活動(dòng)范圍，能夠診斷腰椎節(jié)段性失穩(wěn)。

　　⑴脊柱異常運(yùn)動(dòng)的檢查：患者處于站立位并盡可能地向前彎腰,在這個(gè)過(guò)程中可能出現(xiàn)以下6種反常的運(yùn)動(dòng):①?gòu)澭倪^(guò)程中經(jīng)過(guò)某個(gè)位置時(shí)出現(xiàn)疼痛(未到或超過(guò)這個(gè)位置都不疼痛) 。②伸直的過(guò)程中經(jīng)過(guò)某個(gè)位置時(shí)出現(xiàn)疼痛(未到或超過(guò)這個(gè)位置都不疼痛)。③伸直的過(guò)程中需要用雙手撐住大腿( Gower sign)。④不穩(wěn)交鎖：彎腰的過(guò)程中突然的加速或減速,或者彎腰的過(guò)程中出現(xiàn)脊柱的側(cè)彎或旋轉(zhuǎn)。⑤腰髖的反常運(yùn)動(dòng),在回到站立位前,患者先屈曲膝關(guān)節(jié)并向前送髖。⑥彎腰< 53°。只要出現(xiàn)其中一種反常運(yùn)動(dòng),則脊柱異常運(yùn)動(dòng)的檢查即為陽(yáng)性,說(shuō)明有腰椎節(jié)段性失穩(wěn)存在。

　　⑵椎體間運(yùn)動(dòng)的檢查：患者俯臥位,檢查者將手掌的小魚(yú)際肌側(cè)置于檢查的腰椎體的棘突上,然后由后向前施加壓力。根據(jù)檢查的腰椎體與相鄰椎體之間的運(yùn)動(dòng)。過(guò)度運(yùn)動(dòng)和引起疼痛都說(shuō)明有腰椎節(jié)段性失穩(wěn)存在。

　?、歉┡P位腰椎失穩(wěn)檢查：患者處于俯臥位,將軀干置于檢查臺(tái)上,雙足置于地上,檢查者在檢查的腰椎體上施加壓力(如椎體間運(yùn)動(dòng)的檢查中所述) ,如果患者出現(xiàn)疼痛,則囑患者抬起雙腿,然后檢查者再施加壓力,如果疼痛消失則該檢查為陽(yáng)性,說(shuō)明有腰椎節(jié)段性失穩(wěn)存在。

　?、妊岛蟛康募羟袡z查：患者處于站立位并將雙手交叉置于腹前,檢查者一只手臂越過(guò)患者交叉的雙手置于患者腹前,另一只手的手掌置于患者的髖部以固定,然后檢查者施加剪切的作用力,如果患者出現(xiàn)腰痛等類似的癥狀,則該檢查為陽(yáng)性,說(shuō)明有腰椎節(jié)段性失穩(wěn)存在。

　　二、腰椎失穩(wěn)癥的影像學(xué)檢查

　　1.常規(guī)腰椎正側(cè)位片

　　(1) 牽張性骨刺:表現(xiàn)為骨刺位于椎體的前方或側(cè)方,呈水平方向突起,基底部距椎間盤外緣2mm。(2) 脊椎關(guān)節(jié)病:表現(xiàn)為爪行骨贅或模糊的骨贅。(3) 小關(guān)節(jié)病變:表現(xiàn)為關(guān)節(jié)突增生及椎間關(guān)節(jié)半脫位。(4) 椎間盤退行性變:表現(xiàn)為椎間盤高度降低。(5) 骶骨前移:表現(xiàn)為L(zhǎng)5椎體在骶骨上向后滑移≥2 mm。(6) 退變性脊柱前移:表現(xiàn)為上椎體在下椎體上向前滑移≥2 mm。(7) 脊柱硬化。(8) 真空現(xiàn)象:表現(xiàn)為椎間隙內(nèi)出現(xiàn)充滿氣體的透明裂隙。

　　這些影像是腰椎節(jié)段性失穩(wěn)所引起的腰椎病理性變化,說(shuō)明腰椎正處于不穩(wěn)定階段或代償性再穩(wěn)定階段。這些腰椎正側(cè)位X片上的表現(xiàn)基本可以確定腰椎節(jié)段性失穩(wěn)的存在。

　　2.動(dòng)力位X片

　　(1) 過(guò)屈過(guò)伸正側(cè)位片: ①椎體向前異常移位,腰前屈時(shí)明顯。 ②椎體向后異常移位,腰后伸時(shí)明顯。③椎間孔及椎間隙變窄。④椎弓根長(zhǎng)度異常改變。目前,診斷腰椎節(jié)段性失穩(wěn)主要依據(jù)腰椎屈伸側(cè)位片,計(jì)算椎體在2張X線片矢狀位上移位和成角的總和。診斷標(biāo)準(zhǔn)為上椎體在下椎體上向前滑移或向后滑移≥4.5mm或≥15%,或者是L1～4 中每?jī)蓚€(gè)椎體間的角度≥15°,L4.5 ≥20°,L5S1 ≥25°。

　　(2) 側(cè)彎正位片: ①向一側(cè)彎曲程度明顯高于另一側(cè)。 ②向一側(cè)彎曲程度減低,同時(shí)向該側(cè)旋轉(zhuǎn)和傾斜的程度也減低。 ③椎間隙高度異常。④棘突和椎弓根排列異常。 ⑤椎體向側(cè)方異常移位。

　　(3) 牽拉-壓縮腰椎正側(cè)位片: 牽拉時(shí)椎體向后異常移位，壓縮時(shí)椎體向前異常移位。

　　3. CT掃描　(1) 椎間盤膨隆,部分病例椎間盤有真空現(xiàn)象。(2) 黃韌帶增厚骨化,兩側(cè)對(duì)稱呈片狀或山丘狀,其厚度多超過(guò)5mm,黃韌帶的關(guān)節(jié)囊部骨化向外延伸導(dǎo)致椎間孔狹窄,對(duì)神經(jīng)根形成了壓迫。(3) 小關(guān)節(jié)突肥大,關(guān)節(jié)面邊緣骨贅,以上關(guān)節(jié)突更明顯，并突入側(cè)隱窩及神經(jīng)孔,關(guān)節(jié)面硬化,關(guān)節(jié)間隙狹窄,關(guān)節(jié)囊及韌帶鈣化。(4) 椎管中部狹窄。

　　CT可清楚顯示不穩(wěn)定節(jié)段腰椎間盤退行性變,以及腰椎周圍韌帶和肌肉的情況。CT能否說(shuō)明有腰椎節(jié)段性失穩(wěn)的存在還需進(jìn)一步的臨床研究。CT圖像質(zhì)量明顯優(yōu)于X 線,所以CT能更清晰地顯示腰椎節(jié)段性失穩(wěn)在腰椎正側(cè)位片上的表現(xiàn), 如牽張性骨刺、脊椎關(guān)節(jié)病、小關(guān)節(jié)病變、椎間盤退行性變、椎間盤的真空現(xiàn)象等。

　　4. MRI掃描　由于MRI 在表現(xiàn)軟組織上的優(yōu)勢(shì),可以通過(guò)MRI來(lái)表現(xiàn)腰椎間盤退行性變,以及腰椎周圍韌帶和肌肉的情況。但這是否就能說(shuō)明有腰椎節(jié)段性失穩(wěn)的存在還需進(jìn)一步的臨床研究。

　　三、腰椎失穩(wěn)癥的診斷

　　目前只有依據(jù)臨床表現(xiàn)、體格檢查和影像學(xué)檢查的綜合分析,才能對(duì)腰椎節(jié)段性失穩(wěn)作出正確的診斷。

　　四、腰椎失穩(wěn)癥的治療

　　1.非手術(shù)治療

　　一般認(rèn)為,非手術(shù)治療是腰椎不穩(wěn)癥的優(yōu)選治療。由于腰椎節(jié)段不穩(wěn)定最終將自行代償建立再穩(wěn)定狀態(tài),部分病人經(jīng)非手術(shù)治療后,因腰椎節(jié)段再穩(wěn)定而癥狀消失。非手術(shù)治療可以使33 %的病人獲良好療效(10 年隨訪) ,尤其老年患者。非手術(shù)療法包括：臥床休息、減輕椎間關(guān)節(jié)和腰背肌的負(fù)荷、腰背肌及腹肌功能鍛煉、藥物治療、理療、有氧康復(fù)訓(xùn)練、激素封閉、腰圍保護(hù)、支具固定等。用于軟組織理療的方法較多,如熱療、水療、蠟療、超聲、推拿按摩、電刺激。激素封閉不建議頻繁使用，有較大副作用及發(fā)生硬膜外粘連、血腫、感染等風(fēng)險(xiǎn)。不建議采用小針刀治療，因?yàn)橛胁∪顺霈F(xiàn)神經(jīng)損傷、血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥而需要手術(shù)治療。

　　2. 腰椎失穩(wěn)癥的手術(shù)治療　手術(shù)治療的一定指證是進(jìn)行性下肢肌肉無(wú)力或綜合征。對(duì)經(jīng)非手術(shù)治療后患者生活質(zhì)量仍很差的,可慎重選擇手術(shù)治療。目前有多種方法可選擇,但原則和目的是一致的:復(fù)位減壓、內(nèi)固定、植骨融合，解除神經(jīng)壓迫,矯正脊柱畸形和加強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性。為防止畸形復(fù)發(fā),神經(jīng)再度受壓,保持失穩(wěn)椎體復(fù)位后的節(jié)段穩(wěn)定性,可采用椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定、椎間融合器(Cage, TFC和BAK等) 加自體松質(zhì)骨椎間融合、人工韌帶固定等方法。植骨融合的方法包括后外側(cè)PLIF、前方椎體間ALIF和經(jīng)椎間孔TLIF。椎體融合器包括鈦合金、聚醚醚酮、同種異體皮質(zhì)骨等材料。手術(shù)入路包括后入路、前入路、經(jīng)椎間孔。目前經(jīng)后路椎弓根內(nèi)固定加椎體間植骨融合應(yīng)用較多，創(chuàng)傷較小，并發(fā)癥較少。

　　堅(jiān)強(qiáng)的骨性融合是療效的根本保障，單純固定不植骨融合，早晚要失敗、內(nèi)固定早晚要松動(dòng)、斷裂。我們反對(duì)骨科醫(yī)生只重視內(nèi)固定、不植骨融合或不重視植骨融合的做法，我們提倡應(yīng)根據(jù)病人的病情、經(jīng)濟(jì)承受能力、工作和生活實(shí)際需要進(jìn)行合理、有限的內(nèi)固定和充分的植骨融合，減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和取得較好的療效是我們追求的目標(biāo)。畢竟農(nóng)民、打工者、下崗職工占大多數(shù)，我們不能要求他們傾家蕩產(chǎn)使用各種進(jìn)口昂貴的材料，我們反對(duì)骨科醫(yī)生的過(guò)度治療。我們更多使用國(guó)產(chǎn)鈦合金椎弓根釘棒系統(tǒng)加椎體間植骨，橫突間和關(guān)節(jié)突間植骨，同樣可以取得優(yōu)良的效果，同時(shí)極大減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，沒(méi)有證據(jù)證明進(jìn)口固定器械、多種內(nèi)固定器械聯(lián)合使用優(yōu)于單純使用椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定或優(yōu)于國(guó)產(chǎn)內(nèi)固定材料，相反，倒是國(guó)內(nèi)外有大量文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)固定器械1年后逐漸松動(dòng)、各種金屬材料體內(nèi)嚴(yán)重生銹，臨床病人有腰背疼痛、酸脹、發(fā)板等癥狀，所以不論國(guó)產(chǎn)、進(jìn)口器械，在體內(nèi)1年后**取出。