腦血管病發(fā)病率和致死率很高，嚴(yán)重威脅人類(lèi)的健康，而神經(jīng)介入技術(shù)在神經(jīng)系統(tǒng)血管性疾病的治療上顯示出了巨大的臨床應(yīng)用潛力，尤其是近幾年來(lái)各種新材料、新技術(shù)層出不窮，各種大規(guī)模、多中心、高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)廣泛開(kāi)展，使得神經(jīng)介入治療的優(yōu)勢(shì)日益凸顯。

　　1 顱外段頸動(dòng)脈狹窄的介入治療

　　1953年頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(carotid endarterectomy，CEA)問(wèn)世以來(lái)，其逐漸成為治療頸動(dòng)脈狹窄的一線(xiàn)方案。隨后發(fā)展起來(lái)的頸動(dòng)脈介入治療(Caroid Angioplasty and Stenting，CAS)，最初用于不適合行CEA的患者，但隨著技術(shù)進(jìn)步和操作經(jīng)驗(yàn)的積累，目前CAS已成為治療頸動(dòng)脈狹窄的重要手段，其相關(guān)臨床研究甚多，最近又有兩項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果公布。2010年在Lancet上發(fā)表的國(guó)際頸動(dòng)脈支架置入術(shù)研究(International Carotid Stenting Study，ICSS)是一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者行CAS或CEA治療，共有1713例患者入組，術(shù)后30天卒中和死亡的發(fā)生率CAS組明顯高于CEA組(7.4% vs 4.0%)，亞組分析CAS組無(wú)癥狀腦梗死的發(fā)生率也顯著高于CEA組。而同樣在2010年公布結(jié)果的頸動(dòng)脈血管再通內(nèi)膜切除術(shù)與支架置入術(shù)比較試驗(yàn)(Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stent Trial，CREST)是迄今為止比較CAS與CEA療效的規(guī)模**的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，有2502例患者入選，涉及117個(gè)中心，同時(shí)納入了有癥狀和無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者。與其它臨床試驗(yàn)不同，此研究將心肌梗死列入試驗(yàn)終點(diǎn)。結(jié)果顯示，兩組患者的主要終點(diǎn)事件(包括卒中、心梗、死亡)發(fā)生率無(wú)顯著差異(7.2%和6.8%，P=0.51)。CAS組圍手術(shù)期卒中的發(fā)生率高(4.1% vs 2.3%)，而CEA組心梗的發(fā)生率高(2.3% vs 1.1%)。通過(guò)亞組分析發(fā)現(xiàn)，CAS更適合于年齡在70歲以下的患者，而CEA更適合于年齡在70歲以上的患者。可見(jiàn)對(duì)CAS與CEA的比較研究依然是今后研究的熱點(diǎn)，而且目前尚缺乏CAS后長(zhǎng)期隨訪的臨床試驗(yàn)結(jié)果。

　　2 椎動(dòng)脈狹窄的介入治療

　　20%～25%的缺血性卒中發(fā)生于后循環(huán)系統(tǒng)，由椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)病變所致。椎動(dòng)脈病變發(fā)生率低于頸動(dòng)脈病變，且雙側(cè)椎動(dòng)脈匯合成基底動(dòng)脈，一側(cè)椎動(dòng)脈病變可通過(guò)對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈代償，因此，單側(cè)椎動(dòng)脈病變不一定會(huì)有臨床表現(xiàn)。然而，如果雙側(cè)椎動(dòng)脈病變或一側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良，患者就可能出現(xiàn)后循環(huán)缺血，而后循環(huán)缺血的預(yù)后差、死亡率高。椎動(dòng)脈病變好發(fā)于其起始處和近段。由于外科手術(shù)治療的并發(fā)癥發(fā)生率較高，對(duì)椎動(dòng)脈狹窄主要行介入治療，目前已經(jīng)積累了一些相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)。最近Jenkins等報(bào)道了一組有癥狀椎動(dòng)脈狹窄介入治療后長(zhǎng)期隨訪的病例。在這項(xiàng)回顧性研究中，1995～2006年有105例連續(xù)患者共112 根椎動(dòng)脈(91%為顱外段，9%為顱內(nèi)段)行支架置入術(shù)。技術(shù)成功率為100%，臨床成功率即癥狀緩解率為90.5%。100例患者接受了隨訪，中位隨訪時(shí)間為29.1個(gè)月，71.4%患者生存，70.5%的患者無(wú)明顯臨床癥狀。盡管有這樣很好的臨床結(jié)果報(bào)道，但椎動(dòng)脈介入治療還存在一些未解決的問(wèn)題，如藥物治療對(duì)椎動(dòng)脈狹窄自然病程的影響及其與支架置入術(shù)的比較研究還很少;雙側(cè)椎動(dòng)脈狹窄的治療，是雙側(cè)都要置入支架，還是單側(cè)置入支架;椎動(dòng)脈支架置入時(shí)遠(yuǎn)端保護(hù)傘應(yīng)用的臨床意義等，還有待于今后的進(jìn)一步研究。

　　顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病存在明顯的種族差異，其在歐美并不是腦缺血的主要病因，有統(tǒng)計(jì)分析在卒中和一過(guò)性腦缺血發(fā)作(TIA)中顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)生率僅為 6%～10%。但顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄在亞洲人群中發(fā)生率相對(duì)較高，與30%～50%的腦卒中相關(guān)，是腦血管病的重要危險(xiǎn)因素。在WASID試驗(yàn)中有癥狀的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄>50%，經(jīng)過(guò)**或華法令治療，在第1年內(nèi)引起的卒中發(fā)生率仍然高達(dá)12%和11%。支架置入術(shù)作為藥物治療的補(bǔ)充用于預(yù)防卒中的發(fā)生，理論上減輕顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度、提高缺血區(qū)灌注量，有可能降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。顱內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)的技術(shù)成功率較高，在90%以上。2010年德國(guó)多中心 INTRASTENT試驗(yàn)結(jié)果顯示，支架置入聯(lián)合藥物治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的圍手術(shù)期病死率為2.2%，致殘性卒中發(fā)生率為4.8%;大腦中動(dòng)脈病變術(shù)后的出血發(fā)生率顯著高于其他部位，但嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率與病變血管的部位及狹窄程度無(wú)關(guān)。盡管目前已有病例系列研究顯示支架置入術(shù)后同側(cè)再次卒中的發(fā)生率在 1.9%～3.8%，但這些病例均經(jīng)過(guò)選擇，病例和支架的選擇都與患者的病變性質(zhì)、病變長(zhǎng)度、血管徑路、操作者經(jīng)驗(yàn)和偏好有關(guān)。還沒(méi)有隨機(jī)試驗(yàn)來(lái)證實(shí)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架治療是否能使患者臨床獲益，因此需要進(jìn)一步的隨機(jī)試驗(yàn)驗(yàn)證支架置入治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄病變的臨床有效性。

　　4 急性缺血性卒中的介入治療

　　急性缺血性卒中所造成的死亡率和殘疾率很高，嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康，而目前有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的治療方法主要是早期靜脈使用重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)行溶栓治療。新的公布的靜脈溶栓治療時(shí)間窗延長(zhǎng)至發(fā)病后4.5h，患者仍可獲益。但僅3%～10%的急性缺血性卒中患者能獲得靜脈溶栓治療，并且接受溶栓治療，其血管再通率也僅為10%～30%。血管是否再通直接關(guān)系到患者的預(yù)后，盡早開(kāi)通閉塞的血管，對(duì)挽救腦組織至關(guān)重要。通過(guò)近10余年的努力，急性缺血性腦血管病的介入治療已取得了長(zhǎng)足的發(fā)展。尤其是近幾年發(fā)展起來(lái)的多種經(jīng)動(dòng)脈血管再通技術(shù)，包括動(dòng)脈內(nèi)溶栓、機(jī)械取栓、機(jī)械碎栓等方法單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用包括與靜脈溶栓聯(lián)合應(yīng)用，使得血管再通率大大提高。這樣可以延長(zhǎng)治療時(shí)間窗，減少出血并發(fā)癥，使更多的患者從中受益。最近又有將自膨可回收支架(Solitaire AB)應(yīng)用于卒中的治療報(bào)道(圖3)，在Carlos等報(bào)道的前瞻性單中心研究中，入組20例患者，因顱內(nèi)前循環(huán)較大動(dòng)脈閉塞致急性缺血性卒中發(fā)作在8小時(shí)內(nèi)接受SolitaireAB支架機(jī)械取栓，90%的治療血管取栓后再通，而10%的患者術(shù)后出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血。對(duì)于這些不斷出現(xiàn)的介入治療新技術(shù)，還需要大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)其臨床應(yīng)用的安全性和有效性以及最終能否改善患者的預(yù)后，降低死亡率和致殘率。

　　5 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療

　　顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療一如既往的是神經(jīng)介入放射學(xué)的研究熱點(diǎn)，對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，經(jīng)動(dòng)脈栓塞已經(jīng)是其優(yōu)選治療方案。在2011年Radiology上發(fā)表的破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的臨床與解剖結(jié)果(CLARITY)研究是一項(xiàng)前瞻性、多中心、連續(xù)病例組研究，首次直接比較了球囊輔助栓塞技術(shù)與傳統(tǒng)彈簧圈栓塞破裂動(dòng)脈瘤的結(jié)果。這項(xiàng)研究入組了768例患者，共768個(gè)破裂動(dòng)脈瘤進(jìn)行了栓塞治療，其中608例(79.2%)行傳統(tǒng)彈簧圈栓塞，160例(20.8%)行球囊輔助技術(shù)栓塞。球囊輔助栓塞組的動(dòng)脈瘤直徑超過(guò)10mm及瘤頸超過(guò)4mm的比例要明顯高于傳統(tǒng)栓塞組。治療相關(guān)并發(fā)癥(包括血栓栓塞事件、術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂、術(shù)后早期再出血)及總的死亡率，在兩種患者中無(wú)顯著差異，但動(dòng)脈瘤的閉塞率球囊輔助栓塞技術(shù)組(94.9%)要明顯高于傳統(tǒng)彈簧圈栓塞組(88.7%)。同樣在2011年，Lancet上發(fā)表了比較凝膠涂層彈簧圈與鉑彈簧圖治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(HELPS)的研究結(jié)果。涂層彈簧圈用于動(dòng)脈瘤的治療已有8～9年的時(shí)間，使用這種有生物活性的彈簧圈是為了產(chǎn)生血管壁修復(fù)反應(yīng)，提高栓塞效果，但其臨床有效性一直缺乏有力證據(jù)，這項(xiàng)研究是隨機(jī)對(duì)照研究，在7個(gè)國(guó)家24 個(gè)中心對(duì)破裂或未破裂的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤進(jìn)行栓塞治療，249例患者使用涂層彈簧圈，250例患者使用普通鉑彈簧圈作為對(duì)照組，隨訪18個(gè)月，兩組患者的臨床結(jié)果(再出血及再治療率)并無(wú)顯著差異，治療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率相似，未能顯示這種栓塞材料的優(yōu)勢(shì)。

　　6 腦動(dòng)靜脈畸形(Arteriovenous Malformation，AVM)和頸動(dòng)脈-海綿竇瘺(carotid-cavernousfistula，CCF)的治療

　　腦動(dòng)靜脈畸形是顱內(nèi)常見(jiàn)的先天性血管疾病，具有較高的致殘率和死亡率，目前主要的治療方法包括神經(jīng)外科手術(shù)、血管內(nèi)栓塞治療和立體定向放射治療。對(duì)于腦深部、重要功能區(qū)、高血流量或伴動(dòng)靜脈瘺的AVM直接手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，而立體定向放射治療對(duì)體積較大、高血流量合并動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺的AVM不宜優(yōu)選。血管內(nèi)栓塞治療作為治療AVM的重要手段之一，對(duì)這些特殊AVM的治療發(fā)揮越來(lái)越重要的作用，有些病例可以通過(guò)栓塞達(dá)到**性療效，而有些病例則使AVM大部分閉塞，為下一步的外科切除或放射治療做前期準(zhǔn)備。目前腦AVM栓塞治療的熱點(diǎn)還是集中在0nyx液體栓塞系統(tǒng)的臨床評(píng)價(jià)(圖4)。Onyx液體栓塞系統(tǒng)是乙烯-乙烯醇共聚物(EVOH)溶解于DMSO形成的簡(jiǎn)單混合體，其中加入了微?；g粉。它無(wú)粘連性，只有在壓力作用下才會(huì)在血管團(tuán)內(nèi)前進(jìn)和彌散。相對(duì)于氰醛丙烯酸正丁酯(NBCA)，它具有良好的可控性，彌散性更強(qiáng)。早在1999年在歐洲Onyx就已經(jīng)用于顱內(nèi)及外周血管的栓塞治療，其中包括腦動(dòng)靜脈畸形的治療。2010年Loh等比較了Onyx和NBCA對(duì)于腦AVM的術(shù)前栓塞效果。這是一項(xiàng)前瞻性、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，54例患者使用Onyx栓塞，而63例使用NBCA栓塞。栓塞后Onyx組有96%的患者AVM體積縮小超過(guò)50%，而NBCA組有85%的患者AVM體積縮小超過(guò)50%，但統(tǒng)計(jì)分析兩組并無(wú)顯著差異;兩組患者栓塞后行手術(shù)切除的出血量、手術(shù)時(shí)間及栓塞相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率均無(wú)顯著差異，顯示Onyx與NBCA對(duì)腦AVM栓塞的安全性與有效性相似。在2011年Saatci等報(bào)道了對(duì)350例患者使用Onyx治療AVM的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，顯示了Onyx良好的臨床效果。經(jīng)動(dòng)脈栓塞治療后51%的患者AVM完全閉塞，1例患者栓塞后死于顱內(nèi)出血，栓塞后22例患者接受手術(shù)治療，136例患者接受放射治療。對(duì)栓塞后AVM完全閉塞的178 例患者平均隨訪47個(gè)月，只有兩例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)。相信隨著Onyx液體栓塞系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用，對(duì)其栓塞技術(shù)特點(diǎn)的熟練掌握，腦AVM的栓塞治療效果會(huì)有進(jìn)一步的提高。

　　CCF是頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段本身及其分支或頸外動(dòng)脈腦膜支與海綿竇之間形成的異常動(dòng)靜脈溝通，CCF經(jīng)動(dòng)脈栓塞治療的主要目的是閉塞瘺口和消除異常動(dòng)靜脈交通，可供選擇的栓塞材料包括可脫落球囊、彈簧圈、Onyx液體栓塞系統(tǒng)等。最近的研究也集中在0nyx液體栓塞系統(tǒng)的應(yīng)用上。Zenteno等報(bào)道了5例創(chuàng)傷后CCF的患者，只使用Onyx作為單獨(dú)栓塞劑栓塞后，4例CCF術(shù)后完全閉塞，而另一例在隨訪6個(gè)月時(shí)也完全閉塞。Elhammady等報(bào)道了12 例患者使用Onyx栓塞CCF，其中8例經(jīng)靜脈途徑，4例經(jīng)動(dòng)脈途徑，7例同時(shí)使用彈簧圈補(bǔ)充栓塞。術(shù)后全部患者的CCF完全閉塞，臨床相關(guān)癥狀緩解，但有3例患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。對(duì)6例患者平均隨訪16個(gè)月，影像學(xué)檢查無(wú)復(fù)發(fā)。

　　在過(guò)去的一年里，神經(jīng)介入放射學(xué)在各個(gè)領(lǐng)域均有所進(jìn)展，而我國(guó)擁有世界上最龐大的腦血管性疾病患者群體，我國(guó)衛(wèi)生部新的發(fā)布的國(guó)內(nèi)居民死亡病因調(diào)查顯示，腦血管病已上升為我國(guó)城鄉(xiāng)居民第一位的死亡原因，同時(shí)腦血管病還是第一位的長(zhǎng)期致殘?jiān)?。我?guó)病例資源豐富，各種神經(jīng)介入治療的新技術(shù)、新材料都能很快引入國(guó)內(nèi)使用，并廣泛開(kāi)展，其臨床應(yīng)用的安全性和有效性被進(jìn)一步證實(shí)。但我國(guó)自主研發(fā)新技術(shù)和新材料的能力與發(fā)達(dá)國(guó)家相比還有很大差距，而且目前還沒(méi)有開(kāi)展腦血管性疾病介入治療的大規(guī)模多中心隨機(jī)對(duì)照研究，缺乏針對(duì)國(guó)內(nèi)人自身特點(diǎn)的介入治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。