帕金森病(PD)是一種中老年常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，其主要的病理特征是黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元的變性死亡和殘存神經(jīng)元內(nèi)路易小體形成。帕金森癡呆(PDD)是指在臨床確診PD 患者的病程中出現(xiàn)的癡呆。PD 患者4～5年后有14%～38%出現(xiàn)癡呆，8～10年后有50%～78%出現(xiàn)癡呆，其癡呆風(fēng)險是對照組的6 倍。

　　河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院老年病科劉紅亮

　　臨床特點

　　PDD 是在PD臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上進一步出現(xiàn)認知功能異常甚至癡呆的疾病，其臨床表現(xiàn)主要包括：

　　(1)椎體外系功能障礙的運動癥狀：以強直、姿勢、步態(tài)障礙等中軸性癥狀更為多見，在未發(fā)生癡呆的PD 患者中，以震顫為主要表現(xiàn)者演變?yōu)榘V呆的相對較少;

　　(2)波動性認知功能異常：以皮質(zhì)下癡呆為特征，有別于阿爾茨海默病(AD)所表現(xiàn)的皮質(zhì)性癡呆，即疾病早期即出現(xiàn)較為明顯的記憶儲存、定向、語言方面的障礙。進行性執(zhí)行功能障礙是最早出現(xiàn)的核心癥狀。認知障礙癥狀的波動性是診斷PDD 的重要依據(jù)，患者主要表現(xiàn)為注意力和覺醒狀態(tài)的波動性，在緊張焦慮或環(huán)境變化時癥狀更為明顯;

　　(3)神經(jīng)精神癥狀：85% 的AD 患者和83% 的PDD 患者至少可出現(xiàn)一種精神癥狀，包括抑郁、焦慮、睡眠障礙、精神病樣癥狀、激惹、躁動、譫妄和淡漠等，反復(fù)發(fā)作的幻視是PDD 最為突出的精神癥狀。

　　治療原則

　　(1) 認知障礙的治療：膽堿能神經(jīng)元缺失是PDD 的主要病理生理學(xué)機制，所以膽堿酯酶遏制劑為優(yōu)選藥物。經(jīng)多奈哌齊治療后患者MMSE 評分可得到一定程度的改善，而且無椎體外系癥狀加重的不良反應(yīng)，但相當(dāng)一部分患者可出現(xiàn)明顯的胃腸道不良反應(yīng)。多中心隨機對照臨床試驗結(jié)果均顯示， 卡巴拉汀可顯著改善P D D 患者的注意力、執(zhí)行功能和記憶力，遠期療效證實其對患者日常生活活動能力和神經(jīng)精神癥狀均有不同程度的改善，且療效持久、耐受性好。目前多奈哌齊和卡巴拉汀的推薦劑量分別為5～10mg/d 和6～12mg/d，均強調(diào)從小劑量開始逐漸加量至有效治療劑量。

　　(2)精神癥狀的治療：多巴胺能制劑往往會加重患者的幻視和認知損害，而抗精神病藥物則能誘發(fā)嚴重的運動障礙。因此，以最少(劑量和種類)的多巴胺能制劑控制運動癥狀、以**劑量的抗精神病藥物控制幻視或認知損害。氯氮平能有效改善PDD 患者的精神癥狀，且極少引起椎體外系反應(yīng)而使治療應(yīng)用受到很大限制。氟西汀、帕羅西汀、舍曲林等選擇性5-羥色胺再攝取遏制劑類藥物在PDD 患者出現(xiàn)抑郁時可酌情使用。出現(xiàn)快速動眼期睡眠障礙導(dǎo)致夜間發(fā)生危害性行為的患者，可以每晚服用氯氮平進行治療。

　　(3)運動障礙的治療：多巴胺替代療法仍然是PDD的治療優(yōu)選。不同的是，由于PDD患者運動癥狀對多巴胺類藥物反應(yīng)性較差，不良反應(yīng)多，易導(dǎo)致幻覺等精神癥狀。多巴胺受體激動劑誘發(fā)幻視和精神癥狀的現(xiàn)象比較常見。在治療PDD 時，還應(yīng)強調(diào)不使用抗膽堿能藥物。

　　(4)神經(jīng)保護性治療：PD 的保護性治療并非直接針對病因，而是針對發(fā)病機制中的某些中間環(huán)節(jié)進行干預(yù)，以延緩疾病的發(fā)生和發(fā)展。多巴胺受體激動劑如普拉克索能改善PD 癥狀外，還有神經(jīng)保護作用。單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂(GM1)對PD有保護作用，神經(jīng)營養(yǎng)因子能保持神經(jīng)元存活，促使其生長和分化并維持功能，但神經(jīng)保護性治療的客觀作用仍有待于進一步的臨床驗證。