7月23日我科發(fā)生一例C56椎間盤突出髓核切除減壓置骨內固定術后患者因出現并發(fā)癥，在術后治療過程中因處理不當導致患者死亡事件，不僅給患者家屬造成難以彌補的傷害，也嚴重損害了醫(yī)院的信譽和形象，給醫(yī)院造成了巨大經濟損失。對我科來說，教訓極其深刻。為了警示各科，教育全員，醫(yī)院以此為訓，開展了“醫(yī)療質量與安全大討論”活動。對于這樣一個決定，我們全科人員衷心擁護，我們希望這次慘痛教訓能引起各兄弟科室對醫(yī)療質量與安全的高度重視，并牢固樹立醫(yī)療安全責任重于泰山的管理理念。

　　這一事件發(fā)生后，我們全科人員深刻分析、認真討論了其發(fā)生原因。首先作為科室負責人，負有不可推卸的管理責任。其次在搶救過程中因夜班醫(yī)生所學專業(yè)知識有限、急救經驗不足、醫(yī)術不精是導致該事件發(fā)生的主要原因。最后，分析整個治療過程，我們還存在交接班不嚴謹、會診不及時、搶救程序不熟悉等諸多隱患性問題。以上問題的存在，暴露出我科存在的管理漏洞和薄弱環(huán)節(jié)。為此，我科醫(yī)護人員進行了多次討論總結梳理：

　　1.科室管理薄弱，醫(yī)護人員法律意識淡薄。對科室管理中存在的問題及隱患未能進行強有力的糾正，也未及時向管理部門和分管領導系統(tǒng)反映?？剖裔t(yī)護人員自我保護意識差，突出表現在醫(yī)療文書的書寫不能及時完成、及時打印等，這些問題的存在極大的危及了醫(yī)護人員自身安全。

　　2.醫(yī)患溝通欠缺，上級醫(yī)生意見未充分采納。與患者溝通不到位、不完整，對上級醫(yī)生的查房意見不能充分采納，而是根據自己的意愿進行診療或與患者家屬談話溝通，為醫(yī)療質量和醫(yī)患關系埋下隱患。

　　3.輔助檢查不細致，工作中不注重小節(jié)。輔助檢查不全面，結果分析不仔細，導致漏診，產生醫(yī)患糾紛。個別醫(yī)生醫(yī)囑打印不及時，影響了護理三查七對，存在醫(yī)療風險。

　　以上問題的存在，是不良醫(yī)療行為在長時間姑息遷就下，成為個**自然和習慣，成為科室管理的死角和盲區(qū)，亦成為醫(yī)護人員安全受到威脅的誘因和苗頭，更成為發(fā)生醫(yī)患沖突后患者及家屬要挾醫(yī)院的籌碼和把柄，任其發(fā)生發(fā)展，必將給醫(yī)院和科室造成不可估量的損失。為了吸取教訓，痛加整改，在今后工作中我們將著重從以下幾方面做起：

　　1.強化管理，落實制度。今后起，我們的服務學習將專題進行核心醫(yī)療制度學習，直至全科醫(yī)護人員熟記每一項制度，并加大檢查考核力度，力爭做到“用制度管人、按規(guī)范做事”，杜絕以上問題的再次發(fā)生，確保醫(yī)療質量安全。同時，制定相應的獎罰監(jiān)督制度，加大科室自查力度，對屢犯錯誤而不改的要上報醫(yī)院相關部門監(jiān)督處理。

　　2.注重細節(jié)，加強溝通。努力從方方面面學習、警示、教育，引導科室工作人員提高法律意識及自我保護意識。努力做到對待患者態(tài)度上像朋友，工作細節(jié)上像“敵人”，保證醫(yī)療工作嚴謹科學有理有據。學習與患者的溝通能力，建立與患者平等互信的醫(yī)患關系，無論有利，都應采取醫(yī)療原則之內，和緩有效、易于接受地溝通方式及時、如實告訴患者和家屬病情、治療方案及預后，杜絕因溝通不暢而產生誤會，繼而導致醫(yī)療糾紛。

　　3.培養(yǎng)素質，提高水平。提高科室醫(yī)務人員的能力和水平是我科當前按照醫(yī)院“四大”辦院方針，集中精力與資源努力破解科室發(fā)展難題，提高科室科學化管理水平的當務之急、重中之重。通過建立健全相關制度、鼓勵醫(yī)生自學進修、參加醫(yī)院培訓、科室服務學習等有效措施，加強全科人員服務能力培養(yǎng)，提高醫(yī)療救治水平。特別要針對急危重癥疾病搶救程序、救治規(guī)范進行重點學習，為醫(yī)療安全構筑牢固屏障，使大家在職業(yè)操守、人文素養(yǎng)、學科綜合、實踐能力等多方面得以全面提升，從根本上消除科室工作人員思想不安定，工作不認真，責任心不強，專業(yè)素質不高，醫(yī)療差錯事故及與病人的糾紛頻發(fā)的現象。

　　醫(yī)療質量與安全是醫(yī)院追求的永恒目標，而這一目標的實現離不開全體醫(yī)護人員的一言一行。人們常說：“眼睛是人類心靈的窗戶”，作為患者更希望看到的是我們醫(yī)務工作者熾熱的眼神和那張被蒙在白色口罩后面真誠的笑臉，那樣，他會覺得我們?yōu)樗昧诵?。所以，只要發(fā)生醫(yī)療行為，我們就一定要把自己當成醫(yī)療安全的第一責任人，明確自己肩負的重大責任，始刻繃緊醫(yī)療安全這根弦，把醫(yī)療質量與安全作為科室個人乃至一切工作的頭等大事來抓，才能實現和完成“健康所系，性命相托”的責任和使命，才能得到社會群眾的理解，才能讓政府人民滿意，才能創(chuàng)造一個相對寬松和諧的醫(yī)療環(huán)境。