關(guān)節(jié)疼痛是很常見的臨床癥狀。不少人錯(cuò)誤地將關(guān)節(jié)炎簡(jiǎn)單地分為所謂“風(fēng)濕性”和“類風(fēng)濕性”兩大類，把許多骨關(guān)節(jié)炎、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病等誤診為所謂的“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”;有些醫(yī)生，一見到類風(fēng)濕因子陽性就診斷為“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”;一碰到尿酸升高就診斷為“痛風(fēng)”;一遇見關(guān)節(jié)炎，就給予靜脈滴注大劑量青霉素及地塞米松，連續(xù)幾天至十幾天，結(jié)果關(guān)節(jié)腫痛消失了，即認(rèn)為該關(guān)節(jié)炎對(duì)青霉素有效，診斷為“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”。為減少誤診誤治，以下從癥狀學(xué)的特征，來討論關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷。

　　1、晨僵現(xiàn)象與關(guān)節(jié)痛

　　晨僵為下半夜和(或)早晨起床時(shí)關(guān)節(jié)疼痛、僵硬或不適癥狀加重，起床活動(dòng)后逐漸減輕。晨僵現(xiàn)象持續(xù)時(shí)間，短則十幾分鐘，長(zhǎng)則大半天。

　　有明顯晨僵者，往往提示該關(guān)節(jié)疼痛是炎癥性的，多是與自身免疫相關(guān)的風(fēng)濕病，即傳統(tǒng)概念中的結(jié)締組織病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、血清陰性型脊柱關(guān)節(jié)病(強(qiáng)直性脊柱炎等)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥、風(fēng)濕性多肌痛等。特殊類型的骨關(guān)節(jié)炎(手指出現(xiàn)Heberden結(jié)節(jié)和Bouchard結(jié)節(jié)者)和出現(xiàn)繼發(fā)性滑膜炎時(shí)可有晨僵，但晨僵時(shí)間短暫，一般不超過30分鐘。骨關(guān)節(jié)炎患者多無晨僵，非風(fēng)濕病性疼痛(如外傷、神經(jīng)性疼痛等)一般無晨僵。

　　有明顯晨僵現(xiàn)象和夜間疼痛者，往往提示疾病處在活動(dòng)期，是使用免疫遏制劑和(或)小劑量激素的指征之一。也可在睡前口服長(zhǎng)效非類固醇類抗炎藥。

　　2、關(guān)節(jié)腫脹

　　關(guān)節(jié)腫脹提示處于疾病活動(dòng)期。按壓有波動(dòng)感提示有關(guān)節(jié)腔積液。按壓手指關(guān)節(jié)有柔韌感提示滑膜增厚。關(guān)節(jié)腫脹可見于各種炎癥性關(guān)節(jié)病變，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎的下肢大關(guān)節(jié)、繼發(fā)滑膜炎的骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等。腫脹和壓痛部位在關(guān)節(jié)的邊緣或上下方，提示肌腱骨附著點(diǎn)炎癥，是血清陰性型脊柱關(guān)節(jié)病(如強(qiáng)直性脊柱炎、瑞特綜合征等)的特征。

　　3、疼痛與活動(dòng)的關(guān)系

　　活動(dòng)后癥狀減輕，提示自身免疫介導(dǎo)的炎癥性病變;活動(dòng)后癥狀加重，則提示是退行性病變(如骨關(guān)節(jié)炎)或機(jī)械性因素(如椎間盤突出)導(dǎo)致的疼痛。關(guān)節(jié)疼痛休息不能緩解，長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)反而更痛或僵硬，則提示免疫介導(dǎo)的風(fēng)濕病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、血清陰性型脊柱關(guān)節(jié)病;骨關(guān)節(jié)炎的疼痛則多發(fā)生在活動(dòng)時(shí)，如行走、上下樓梯、爬坡等癥狀加重，休息后好轉(zhuǎn)。

　　4、關(guān)節(jié)腫痛持續(xù)的時(shí)間與“游走性關(guān)節(jié)炎”的關(guān)系

　　關(guān)節(jié)腫痛超過6周者，需要考慮侵蝕性風(fēng)濕病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、血清陰性型脊柱關(guān)節(jié)病，也需排除腫瘤和感染性關(guān)節(jié)炎。繼發(fā)滑膜炎的骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腫脹多持續(xù)1～3周，少數(shù)嚴(yán)重者也可超過6周。紅斑狼瘡的關(guān)節(jié)痛可以是固定的，也可以是游走性的。風(fēng)濕熱的多關(guān)節(jié)炎呈游走性。**血清陰性型脊柱關(guān)節(jié)病的外周關(guān)節(jié)腫痛常常是不對(duì)稱的和變換部位的，可以是“今年左踝關(guān)節(jié)腫痛，明年右膝關(guān)節(jié)腫痛，再過幾個(gè)月又左膝關(guān)節(jié)腫痛”等等，每個(gè)部位的疼痛持續(xù)時(shí)間為數(shù)周～數(shù)月，而局部X線照片往往陰性。許多非風(fēng)濕病?？漆t(yī)生將此誤認(rèn)為是“游走性”和“非侵蝕性”的關(guān)節(jié)炎，而誤診為風(fēng)濕熱的多關(guān)節(jié)炎。

　　5、年齡與性別

　　青少年男女注意風(fēng)濕熱，青少年男性多注意強(qiáng)直性脊柱炎，青壯年女性多注意系統(tǒng)性紅斑狼瘡，青壯年男性多注意瑞特綜合征，中老年男性痛風(fēng)常見，中老年女性骨關(guān)節(jié)炎常見。生育年齡女性起病極少考慮痛風(fēng)。中年女性主訴全身疼痛，需考慮到纖維織炎。

　　6、病變部位

　　6.1中軸骨關(guān)節(jié)：累及脊柱的風(fēng)濕病主要是血清陰性型脊柱關(guān)節(jié)病(強(qiáng)直性脊柱炎等)、骨關(guān)節(jié)炎等。

　　(1)強(qiáng)直性脊柱炎：骶髂關(guān)節(jié)損害是強(qiáng)直性脊柱炎的早期表現(xiàn)，是確診和鑒別診斷的關(guān)鍵。但由于骶髂關(guān)節(jié)在平時(shí)是不活動(dòng)性關(guān)節(jié)，多數(shù)骶髂關(guān)節(jié)炎僅表現(xiàn)為輕度酸脹或脹痛，較少成為病人主訴。多數(shù)強(qiáng)直性脊柱炎患者就診時(shí)的主訴是腰痛、頸痛、肩痛、髖痛、下肢大關(guān)節(jié)痛或跟痛，臨床醫(yī)生只注意檢查主訴的疼痛部位，而忽略了骶髂關(guān)節(jié)。結(jié)果病人花了不少錢，照了許多片(包括X線平片、CT、MRI等)，卻不能確診。這是強(qiáng)直性脊柱炎常常被誤診和漏診的主要原因之一。

　　(2)脊柱骨關(guān)節(jié)炎：放射學(xué)常顯示骨質(zhì)增生或椎間盤變性，除局部癥狀外，常刺激神經(jīng)引起坐骨神經(jīng)痛、肩或手部放射性疼痛、頭痛等。外傷等也常引起脊柱病變，如椎間盤脫出、壓縮性骨折等。少見的脊柱疼痛病因包括脊椎結(jié)核、腫瘤等，病人一般有原發(fā)病的相應(yīng)表現(xiàn)和反射學(xué)改變。

　　6.2上肢關(guān)節(jié)：

　　(1)手部關(guān)節(jié)：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：常累及腕關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)，早期一般不累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，為了方便年輕醫(yī)師掌握類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床特征，我們?cè)诮虒W(xué)中常將這三組關(guān)節(jié)稱為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的“靶關(guān)節(jié)”，因?yàn)?0%以上的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或遲或早會(huì)累及這三組關(guān)節(jié)的至少一組。骨關(guān)節(jié)炎：手指的骨關(guān)節(jié)炎則主要累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)(Heberden結(jié)節(jié))、近端指間關(guān)節(jié)(Bouchard結(jié)節(jié))或第一腕掌關(guān)節(jié)，極少累及掌指關(guān)節(jié)和整個(gè)腕關(guān)節(jié)。受累的指間關(guān)節(jié)在關(guān)節(jié)背面兩側(cè)出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣改變。銀屑病關(guān)節(jié)炎：也常累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，但多伴有甲周皮膚或指甲損害，全身皮膚也或多或少可找到典型的銀屑病皮膚改變。另外，系統(tǒng)性硬化癥、瑞特綜合征、痛風(fēng)、肺性骨關(guān)節(jié)病等也常累及手部骨關(guān)節(jié)。

　　(2)肘關(guān)節(jié)：?jiǎn)为?dú)一個(gè)肘關(guān)節(jié)疼痛，多考慮網(wǎng)球肘，在其肱骨外上髁有一明確定位的壓痛點(diǎn)。各種風(fēng)濕病都可累及肘關(guān)節(jié)，但很少單獨(dú)累及肘關(guān)節(jié)。

　　(3)肩關(guān)節(jié)：?jiǎn)为?dú)一個(gè)肩關(guān)節(jié)疼痛，多考慮肩周炎。其它各種風(fēng)濕病都可累及肩關(guān)節(jié)，但很少單獨(dú)累及一個(gè)肩關(guān)節(jié)。青少年雙肩關(guān)節(jié)疼痛，多注意強(qiáng)直性脊柱炎;老年雙肩關(guān)節(jié)疼痛，要注意風(fēng)濕性多肌痛。

　　6.3下肢關(guān)節(jié)：青少年男性下肢大關(guān)節(jié)不明原因腫痛，而局部X線檢查陰性者，應(yīng)注意強(qiáng)直性脊柱炎，建議檢查骶髂關(guān)節(jié)。

　　(1)髖關(guān)節(jié)：最常引起髖關(guān)節(jié)病變的是強(qiáng)直性脊柱炎，青少年男性以髖關(guān)節(jié)疼痛為主訴者，首先要注意強(qiáng)直性脊柱炎，并注意尋找其他的支持點(diǎn)，如查HLA-B27、其他關(guān)節(jié)或脊柱癥狀、晨僵現(xiàn)象等等。對(duì)于單個(gè)髖關(guān)節(jié)病變者，更要注意髖關(guān)節(jié)結(jié)核，髖關(guān)節(jié)是繼胸椎之后骨關(guān)節(jié)結(jié)核的好發(fā)部位。臨床上不時(shí)會(huì)遇到一些單個(gè)髖關(guān)節(jié)病變者，很難鑒別診斷，是結(jié)核性還是免疫性。關(guān)節(jié)鏡檢查雖然很有幫助，但也常見一些病例做完關(guān)節(jié)鏡檢查后，關(guān)節(jié)鏡操作者和病理科均無法明確判斷是否結(jié)核。此時(shí)，還有2個(gè)方面可以參考，一是髖關(guān)節(jié)MRI檢查，如果周圍軟組織明顯腫脹者，支持結(jié)核;二是密切隨訪，1～3個(gè)月內(nèi)有明顯的放射學(xué)損害進(jìn)展者為結(jié)核。激素治療等原因可引起股骨頭缺血性壞死?；颊叨嘀髟V髖關(guān)節(jié)不適，而疼痛多不嚴(yán)重。

　　(2)膝關(guān)節(jié)：幾乎所有的關(guān)節(jié)疾病都可累及膝關(guān)節(jié)，臨床上應(yīng)根據(jù)所伴隨的各種特征加以鑒別。老年膝關(guān)節(jié)疼痛，最常見于骨關(guān)節(jié)炎;青少年膝關(guān)節(jié)疼痛，需注意強(qiáng)直性脊柱炎。(3)踝關(guān)節(jié)和足跟：各種風(fēng)濕病都可累及踝關(guān)節(jié)。而足跟的骨刺樣疼痛在老年考慮骨質(zhì)增生，在青壯年考慮血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病。

　　(4)跖趾關(guān)節(jié)：第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛應(yīng)考慮痛風(fēng)。現(xiàn)代女性的第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛考慮骨關(guān)節(jié)炎。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、瑞特綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎等也常引起足趾小關(guān)節(jié)損害。

　　6.4全身性疼痛：全身關(guān)節(jié)肌腱疼痛，而一般體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查陰性，應(yīng)考慮纖維織炎，多見于女性，有特異性的壓痛點(diǎn)，常伴有睡眠欠安、主訴甚多等癥狀;全身骨骼疼痛者注意多發(fā)性骨髓瘤或轉(zhuǎn)移癌;骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕病也常出現(xiàn)全身多關(guān)節(jié)腫痛。