1、注意病因或病原學(xué)檢查

　　肝硬化已經(jīng)是慢性肝病的后期，一些患者或少數(shù)醫(yī)務(wù)人員肝硬化本身及其引起的并發(fā)癥—如上消化道出血、肝性腦病等很重視，但是對于引起肝硬化的根本原因重視不夠。其實(shí)，病因治療對于肝硬化的控制與預(yù)后均有重要影響，經(jīng)過病情發(fā)展已經(jīng)到來后期，弄清發(fā)病原因依然有重要意義。

　　肝炎后肝硬化有明確的慢性病毒性肝炎史和/或血清病毒標(biāo)記物陽性，需要查是否血清HBV(乙肝)或HCV標(biāo)志物，如果陽性，尚需要進(jìn)一步檢測其病毒復(fù)制程度，如HBV DNA或HCV RNA復(fù)制拷貝數(shù)。血吸蟲肝硬化有明確的血吸蟲感染史或疫水接觸史，血吸蟲抗體檢測可呈陽性，肝臟B超檢查有“地圖肝”禍左葉大燈特點(diǎn)。酒精性肝硬化多有長期大量飲酒史，一般超過5年，每天飲酒超過乙醇量40g，即50度白酒2兩以上。原發(fā)性膽汁性肝硬化除GGT明顯增高外，抗線粒體抗體約95%陽性。肝靜脈回流受阻如肝靜脈阻塞癥(布加綜合征)除了下肢水腫。尚有影像學(xué)改變特征。心源性肝硬化有心臟病史，如縮窄性心包炎、右心功能不全、持續(xù)體循環(huán)淤血表現(xiàn)等，注意做心超等心功能檢查。藥物性肝硬化有長期使用損傷肝臟藥物的經(jīng)歷。自身免疫性肝硬化有ANA等多種自身抗體陽性。遺傳代謝性肝硬化如肝豆?fàn)詈俗冃杂薪悄-F環(huán)和血清銅藍(lán)蛋白明顯降低;α1-抗胰蛋白酶缺乏癥可根據(jù)血清α1-AT水平判斷;鐵負(fù)荷過多的血色病性肝硬化可結(jié)合血清轉(zhuǎn)鐵蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度等檢查做出病因?qū)W診斷。脂肪性肝硬化多有長期脂肪肝的病史，血脂異?；虬橛刑悄虿〉?。

　　2、注意功能檢查與評估

　　肝功能是最為熟知的常用肝臟功能檢測項目，由10余項之多。其中反映肝細(xì)胞損傷有：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ALT、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶AST及其同功酶;反映膽管上皮損傷有γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶GGT、堿性磷酸酶AKP等;反映膽紅素代謝與膽汁淤積有總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、膽汁酸;反映肝細(xì)胞合成功能的包括總蛋白、白蛋白、前白蛋白、纖維連接蛋白、膽堿脂酶等。

　　此外，凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間、凝血酶時間等雖然屬于凝血功能檢測，但是凝血因子由肝臟合成，PT延長往往有出血危險。因此PT等也是評價肝臟儲備功能的重要指標(biāo)，尤其是在肝硬化等慢性肝病時不能忘記檢測。糖代謝也是肝臟重要功能，肝硬化多合并糖尿病，血糖與糖化血紅蛋白也應(yīng)注意檢查。

　　而肝臟尚具有免疫調(diào)節(jié)功能，肝臟Kupffer細(xì)胞在抗原清除等方面有重要作用，慢性肝損害肝硬化或自身免疫性肝炎時，γ-球蛋白明顯增加，因此血清蛋白電泳也是肝硬化是重要的功能檢測指標(biāo)，通過電泳，區(qū)分不同條帶的球蛋白比例，為判斷肝硬化性質(zhì)與程度提供參考依據(jù)。

　　肝硬化時除了肝臟細(xì)胞的損傷，同時伴有細(xì)胞外基質(zhì)的增生與沉積，導(dǎo)致肝組織結(jié)構(gòu)破壞與假小葉形成，也就是說具有明顯的肝纖維化特點(diǎn)。判斷肝纖維化程度的較好方法是肝穿刺組織病理活檢，其他又肝臟彈性檢測，而血清學(xué)指標(biāo)也有較大的參考價值。常用的肝纖維化血清指標(biāo)有所謂的“肝纖4項”，包括有Ⅳ型膠原(Col-IV)、人Ⅲ型前膠原肽(P-III-P)、層粘連蛋白(LM)、透明質(zhì)酸(HA)等，這些蛋白質(zhì)或多肽為細(xì)胞外基質(zhì)的重要組成成分，雖然存在特異性與靈敏性等問題，但其血清含量可部分反映肝組織纖維增生程度。

　　肝硬化往往是肝癌的前期病變，而肝癌是肝硬化的并發(fā)癥之一，在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生腫瘤非常常見。因此，對于肝臟細(xì)胞癌變的指標(biāo)也要時刻警惕，甲胎蛋白(AFP)是目前較好的肝癌標(biāo)記物，應(yīng)定期復(fù)查。盡管由于國家AFP 的特異性與敏感性問題，加之影像技術(shù)發(fā)展，年美國的肝細(xì)胞癌臨床指南不再把AFP作為肝癌診斷的依據(jù)，但是AFP在我國肝癌患者中明顯升高，而且與肝內(nèi)膽管癌有鑒別價值，因此我們?nèi)匀恍枰狝FP的常規(guī)檢測。

　　對于肝臟儲備功能的評估，Child-Pugh改良分級法依然是國內(nèi)外廣泛使用的方案，其結(jié)合主要癥狀與肝功能指標(biāo)，簡便易行，對判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療、預(yù)測對手術(shù)的耐受及評估療效均有十分重要價值。

　　表 Child-Pugh改良分級法

　　指 標(biāo)

　　異常程度的記分

　　1

　　2

　　3

　　肝性腦病(期)

　　無

　　1～2

　　3～4

　　腹水

　　無

　　輕

　　中度以上

　　血清總膽紅素(μmol/L)

　　17～34

　　34～51

　　>51

　　血清白蛋白(g/L)

　　>35

　　28～35

　　6

　　注：根據(jù)總分分為A、B、C級。5～6分為A級; 7～9分為B級; 10分～15為C級。

　　三、注意影像學(xué)與內(nèi)鏡檢查

　　B超是最常用的影像學(xué)檢查方法，結(jié)合彩色多普勒血流顯像技術(shù)，可良好顯示肝臟的形態(tài)與內(nèi)部結(jié)構(gòu)。肝硬化時肝臟體積?？s小，回聲增強(qiáng)，分布不均勻，表面不規(guī)則、凹凸不平，肝內(nèi)呈結(jié)節(jié)狀，血管走向紊亂。伴門靜脈高壓時可見門靜脈與脾靜脈管徑增粗，脾臟增大。血吸蟲肝硬化有特殊“地圖樣”改變?？蓪﹂T靜脈、脾靜脈直徑等進(jìn)行測定，對腹水的診斷尤為靈敏，少量腹水時即可發(fā)現(xiàn)。此外，可B超下定位進(jìn)行肝組織活檢。

　　CT與核磁共振(MRI)的分辨率更高，對于分辨肝占位性病變的性質(zhì)及其明確肝臟腫瘤等有重要意義。肝硬化時CT檢查常提示肝密度減低，肝臟縮小，各葉比例失調(diào)，縱裂增寬，表面凹凸不平，脾臟腫大，出現(xiàn)腹水時肝與腹壁出現(xiàn)新月狀液體密度影像。而MRI 對肝硬化再生結(jié)節(jié)的顯示**，肝硬化再生結(jié)節(jié)常見，多與腫瘤發(fā)生有關(guān)。但B超等提示肝硬化肝內(nèi)結(jié)節(jié)性質(zhì)不明時，需要通過MRI等進(jìn)行鑒別。

　　肝臟瞬時超聲彈性測定(Fibroscan)，是近年發(fā)展的一種新技術(shù)。該方法能較好地識別出輕度肝纖維化和重度肝纖維化(早期肝硬化)，且無創(chuàng)傷性、操作簡便。但易受肥胖、肋間隙大小及膽汁淤積等因素影響。

　　不少病友常感不解：我患的是肝病，為何醫(yī)生藥物查胃鏡?其實(shí)，消化內(nèi)鏡或胃鏡是肝硬化的常用診斷與治療“武器”。肝硬化時，因?yàn)殚T脈高壓，常常合并有食管胃底靜脈曲張，或者門脈高壓性胃黏膜病變(胃病)，此外，肝硬化合并消化性潰瘍的患者比例也顯著高于非肝硬化患者。通過胃鏡，可直觀地檢查是否發(fā)生靜脈曲張，曲張部位，嚴(yán)重程度，是否有出血傾向等;也可以清楚的看到胃黏膜情況、是否有胃潰瘍等;并可進(jìn)行幽門螺桿菌的組織活檢等。這些檢查，可以明確食管靜脈曲張的存在、程度及其出血風(fēng)險，明確肝硬化合并上消化道出血的病因等，對于肝硬化的治療與調(diào)養(yǎng)有重要指導(dǎo)意義，并可直接進(jìn)行內(nèi)鏡下的曲張靜脈硬化治療或靜脈扎套術(shù)。

　　當(dāng)然，肝組織病理是肝臟病變的根本，所獲得的少量肝組織可以進(jìn)行多種病理染色分析，以明確發(fā)病原因、病情程度等，是肝病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。對于診斷不明的肝硬化或慢性肝炎患者，若果沒有明顯凝血機(jī)制障礙及大量腹水，我們積極鼓勵B超引導(dǎo)下的肝組織活檢，該方法安全可靠，診斷價值重大。