外科 李瑞華

　　隨著生活水平的提高，大腸癌的發(fā)病率也已明顯上升。例如，年在10萬人中得大腸癌者8人，而年已上升到43人，美國每年新的大腸癌患者為10萬人左右。在發(fā)病年齡上，通常以40歲～50歲年齡組**。故大腸癌是一個(gè)富貴病，生活水平越好，其發(fā)病率就越高。

　　大腸分為結(jié)腸及直腸，長度一共1.5米，而直腸僅16cm。大腸腫瘤一般先在腸腔內(nèi)粘膜生長，隨著腫瘤的發(fā)展，因食物殘?jiān)谀c管內(nèi)的通過，故可以出現(xiàn)黑便，腹部隱痛不適。如果直腸腫瘤，則出現(xiàn)里急后重或大便次數(shù)增多等癥狀。患者因腹部疼痛而不愿意進(jìn)食及睡眠不好，逐漸影響日常工作生活。由于營養(yǎng)不良，出現(xiàn)貧血，身體衰弱。當(dāng)腫瘤不斷增大導(dǎo)致了食物殘?jiān)荒芡ㄟ^腸道時(shí)，此時(shí)就出現(xiàn)腸梗阻，故對(duì)凡是腹部疼痛的患者，醫(yī)生均要警惕和排除大腸癌的病變。

　　目前大腸癌的診斷主要依靠結(jié)腸鏡的檢查，一旦發(fā)現(xiàn)腸腔內(nèi)有腫物，取其組織行病理檢查而最后確診。其他檢查如CT、鋇劑結(jié)腸造影以及B超是一種輔助性檢查。

　　大腸癌的治療主要是選擇手術(shù)切除。由于手術(shù)是患者單獨(dú)可以獲得治療性的療效，故全球有許多外科醫(yī)生一直在追求“治療性切除”的技術(shù)。我個(gè)人認(rèn)為，大腸癌的手術(shù)療效主要與下述原因密切相關(guān)的：

　　一、腫瘤是早期還是晚期 一般根據(jù)腫瘤的大小(T)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況(N)及是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)等情況來判斷腫瘤是早期還是晚期。如果腫瘤沒有侵犯腸壁肌層，也無發(fā)生淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，(T1N0M0)，那是早期腫瘤，其療效較佳，5年生存率可達(dá)80%。腫瘤越大，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移越多，就越晚期，其療效就越差。例如，發(fā)生了肝臟轉(zhuǎn)移者，其生存率多在1~2年內(nèi)。

　　二、手術(shù)是否規(guī)范化 所謂規(guī)范化，就是指外科醫(yī)生在做手術(shù)時(shí)，是否技術(shù)前面，如已經(jīng)掌握了國內(nèi)外大腸癌手術(shù)的先進(jìn)技術(shù)及理念，其包括掌握了無瘤接觸及腫瘤整塊切除等技術(shù)，特別是是否施行了腸系膜三站淋巴結(jié)的切除，以及施行直腸癌時(shí)，完整切除直腸的系膜(TME);另外，豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)可以使患者術(shù)后并發(fā)癥明顯減少。

　　三、有關(guān)直腸癌的手術(shù)問題 其爭(zhēng)議主要是選擇肛門切除或選擇保肛手術(shù)這一點(diǎn)上。隨著吻合器的普及應(yīng)用，對(duì)于腫瘤距肛門上5~6cm的早期患者也可以做到保肛的直腸癌切除術(shù)，因?yàn)楸８厥中g(shù)可使患者術(shù)后的生活質(zhì)量大大提高。一個(gè)外科醫(yī)生在施行直腸癌手術(shù)時(shí)是否應(yīng)選擇保肛手術(shù)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者腫瘤的大小及其技術(shù)掌握的情況進(jìn)行全面權(quán)衡。原則上，首先要考慮治療性切除，然后才考慮術(shù)后生活質(zhì)量的問題。

　　大腸癌的其他治療有化療及中醫(yī)的扶正治療?；熆梢詺⑺阑蚨糁颇[瘤細(xì)胞的生長，故可以提高治療性及生存率。而中醫(yī)扶正治療則可以提高患者的免疫力及抵抗力，調(diào)理全身狀況進(jìn)行抵緩癌細(xì)胞的侵犯。作者通常在術(shù)中就進(jìn)行化療，如在腸系膜靜脈注射稀釋的5-FU 0.25，術(shù)畢在腹腔用5-FU 0.75泡侵15分鐘，以殺滅腹腔內(nèi)殘存的癌細(xì)胞。通過上百例大腸癌手術(shù)的臨床實(shí)踐，證明上述方法是可行安全的，全組患者均無出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，全部**出院。術(shù)后化療一般需進(jìn)行6次。

　　由于術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)大部分發(fā)生在術(shù)后的2~3年之內(nèi)，故術(shù)后隨訪也是十分重要的，其可以早地發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)情況。隨訪包括每三個(gè)月進(jìn)行一次的胸部透視、肝臟B超及結(jié)腸鏡檢查。二年后可以調(diào)整為每半年檢查一次。一旦發(fā)現(xiàn)有腫瘤復(fù)發(fā)或肝轉(zhuǎn)移，視情況可以再作剖腹檢查。作者對(duì)于懷疑腫瘤復(fù)發(fā)者主張積極地再手術(shù)。一共完成9例，其中3例為腸粘連，6例為腫瘤復(fù)發(fā)而再切除術(shù)，均取得了良好的療效。