周圍血管擴(kuò)張引起的全身動(dòng)脈壓下降可解釋頸動(dòng)脈竇暈厥(常伴有心率緩慢),體位性低血壓(包括老年壓力感受器介導(dǎo)的心臟加速作用減弱及血管收縮功能退化)和交感神經(jīng)切除術(shù)后暈厥,或各種以血管收縮代償功能衰竭為特征的周圍神經(jīng)病變引起的暈厥.而且,這也可能是單純性暈厥(血管遏制型暈厥)的起因.血管舒張的目的是為了受驚嚇后的逃避作好準(zhǔn)備.當(dāng)血管擴(kuò)張后接著發(fā)生的是心率減慢而不是受驚嚇以后預(yù)期應(yīng)發(fā)生的心動(dòng)過(guò)速時(shí),因心排血量的不足而引起暈厥.

　　暈厥前的焦慮狀態(tài)可伴有過(guò)度換氣;低碳酸血癥可引起腦血管收縮,進(jìn)一步降低腦血流量(見下文過(guò)度換氣性暈厥以及呼吸困難).

　　在有食管疾病的吞咽性暈厥通常是由于血管迷走反射機(jī)制所導(dǎo)致的心動(dòng)過(guò)緩和血管擴(kuò)張而產(chǎn)生的.體位性暈厥也可由于血容量減少所致(常由于利尿劑或擴(kuò)血管藥物,或失血時(shí),尤其在老年人);事實(shí)上,病人從血容量不足或血管迷走性暈厥完全恢復(fù),只要改變至水平體位即可.

　　過(guò)度換氣性暈厥主要?dú)w因于呼吸性堿中毒;低碳酸血癥誘發(fā)的血管收縮使腦血流減少.另一種良性暈厥是舉重者暈厥.在舉重前過(guò)度換氣引起的低碳酸血癥,腦血管收縮,周圍血管擴(kuò)張,舉重的Valsalva動(dòng)作使靜脈回流和心排血量減少,下蹲又進(jìn)一步阻止靜脈回流,從而引起全身血管擴(kuò)張和血壓下降.

　　很少情況下,暈厥也可由于椎底系統(tǒng)一過(guò)性腦缺血發(fā)作所致,但典型者常伴有一過(guò)性的感覺或運(yùn)動(dòng)障礙.暈厥發(fā)生在Takayasu動(dòng)脈炎時(shí)常伴有偏頭痛;暈厥還可發(fā)生在鎖骨下動(dòng)脈(包括后腦循環(huán))"偷竊"綜合征患者上肢活動(dòng)時(shí).極少,暈厥也可發(fā)生于急性主動(dòng)脈夾層病人.

　　常見的其他非心血管性暈厥的原因可以是神經(jīng)性的或代謝性的.暈厥也可發(fā)生于癲癇發(fā)作過(guò)程中或發(fā)作后狀態(tài).不同原因所致的周圍神經(jīng)病變均可引起直立性低血壓.低血糖也可改變腦代謝變化而引起暈厥(見上文).過(guò)度換氣所致的代謝性改變以上已討論過(guò).發(fā)生藥物過(guò)敏反應(yīng)時(shí)所引起的低血壓也可導(dǎo)致暈厥.

　　癥狀和體征

　　暈厥病人沒(méi)有反應(yīng)和失去正常姿態(tài).在病人直立時(shí),可以從虛弱,頭昏或頭暈等表明即將發(fā)生意識(shí)喪失并進(jìn)展到暈厥.根據(jù)定義,暈厥病人應(yīng)可以立即恢復(fù).

　　心源性暈厥的典型表現(xiàn)是突然開始和自發(fā)性的突然結(jié)束.其最常見的原因是心律失常.Stokes-Adams暈厥特征是發(fā)作前無(wú)先兆,甚至坐著的病人也可發(fā)作;其他心律失常所致的暈厥常常在發(fā)生時(shí)及發(fā)生后伴有心悸(見上文勞力性暈厥).

　　血管迷走神經(jīng)性(血管遏制型)暈厥的特征是受令人不悅的生理或情感因素的刺激而突然發(fā)生(如疼痛,驚嚇,目擊血液),通常發(fā)生在直立位,并在發(fā)生前有迷走神經(jīng)張力增高的癥狀---惡心,虛弱,打呵欠,憂郁,視物模糊和出汗.直立性暈厥(見上文直立性低血壓),由于存在有低血容量及靜脈池的原因, 最常發(fā)生于老年病人長(zhǎng)期臥床以后轉(zhuǎn)為直立位時(shí),該類病人常伴有嚴(yán)重的靜脈曲張,還可發(fā)生在應(yīng)用某些藥物時(shí).靜脈池的存在可引起心臟充盈不足,即使在無(wú)體位變化時(shí),甚至在健康人站立了很長(zhǎng)時(shí)間而未活動(dòng)時(shí)也可引起暈厥(如pa-rade-square昏厥).

　　癲癇發(fā)作而引起的暈厥也是突然發(fā)生的,并伴有肌肉痙攣或抽搐,大小便失禁和咬舌(也可引起外傷),其后可有精神混亂.暈厥還可發(fā)生在癲癇發(fā)作后狀態(tài).

　　由于肺動(dòng)脈栓塞引起的暈厥常伴有大塊肺血管梗阻,并常伴有呼吸困難,呼吸急促,胸部不適,發(fā)紺及低血壓.

　　逐漸發(fā)作的暈厥并緩慢清醒(有先兆癥狀)提示為代謝性變化,如低血糖或過(guò)度換氣所致的低碳酸血癥,其后常有感覺異常和胸部不適.

　　診斷

　　根據(jù)病史及體格檢查,特別要注意心血管及神經(jīng)系統(tǒng)異常,對(duì)明確診斷步驟有特殊的意義.鑒別暈厥是否由于心血管原因和非心血管原因或不明原因引起是重要的.前者可有明顯的死亡率危險(xiǎn)性的增加,尤其是猝死的增加,因此,需明確診斷.目前還無(wú)法肯定究竟是暈厥還是原發(fā)性疾病導(dǎo)致死亡率增加.

　　病史可以提供發(fā)作時(shí)的最初年齡,與體位或活動(dòng)的關(guān)系,伴隨疾病,先兆癥狀,促發(fā)或緩解的特點(diǎn).然而,暈厥常毫無(wú)證據(jù),其關(guān)鍵特征很難確定.了解伴隨的藥物治療尤為重要(尤其是抗高血壓藥,利尿藥,血管擴(kuò)張藥或抗心律失常藥物所伴有的致心律失常作用及房室傳導(dǎo)阻滯作用).

　　在體格檢查方面,病人常常被描述為面色蒼白,不活動(dòng),多汗,肢端較冷,脈搏微弱或消失,低血壓和呼吸淺而快.應(yīng)測(cè)量心率與血壓,改變體位也很有價(jià)值.頸動(dòng)脈雜音或頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱提示為腦血管原因.主動(dòng)脈瓣狹窄的雜音較粗糙,峰值延遲,可傳導(dǎo)至頸動(dòng)脈,肥厚型梗阻性心肌病病人在做Valsalva 動(dòng)作時(shí)收縮期雜音增強(qiáng),而下蹲時(shí)消失,提示流出道有梗阻.同時(shí)伴有的心律失常也可引起暈厥.二尖瓣脫垂的喀喇音和雜音(在收縮早期可以聽到,站立時(shí)更為明顯)提示了心律失常的病因.另外,還要考慮出血及其他引起低血容量的情況,或局灶性神經(jīng)病變.

　　模擬臨床表現(xiàn)可由于病人過(guò)度換氣或按壓頸動(dòng)脈竇而再現(xiàn),能夠誘發(fā)出頸動(dòng)脈竇的過(guò)敏證據(jù)(按壓時(shí)應(yīng)持續(xù)進(jìn)行心電圖監(jiān)護(hù),而且不可兩側(cè)同時(shí)按壓).

　　暈厥前后有咳嗽的病人其病因?yàn)榉尾考膊?排尿性暈厥病人常伴有前列腺增生.

　　在癔病性暈厥,一般無(wú)心率及血壓的改變,亦無(wú)蒼白與出汗的表現(xiàn).