膽源性胰腺炎的診斷標準與處理原則

　　急性胰腺炎中最常見的是膽源性胰腺炎，占總數(shù)的75%左右。其發(fā)病機制和處理原則均具有獨特性。100年前德國病理學家Opie 提出了膽管和胰管共同通道及膽汁向胰管逆流導致胰腺炎的假說。其基本點就是胰膽管末端匯合成共同通道，開口于十二指腸乳頭，結石通過Oddi 括約肌時造成的粘膜損傷引起十二指腸乳頭水腫、狹窄和胰、膽管梗阻，膽、胰液逆流，引起胰腺導管內壓力增高和胰腺組織的自身消化，導致急性胰腺炎的反復發(fā)作。膽囊內小結石或微小膽石(直徑≤3mm)的下移是引起膽源性胰腺炎的最常見原因，70%胰腺炎病人的糞便中可找到結石。因此，取出結石，解除胰、膽管的梗阻是治療膽源性胰腺炎和控制其發(fā)展的重要手段。

　　一、膽源性胰腺炎的實驗室診斷標準

　　膽源性胰腺炎的診斷方法很多，B超雖然是一項簡便、無創(chuàng)傷性檢查，缺點是敏感性較低，只有60%～70%，尤其是微小結石很難發(fā)現(xiàn)。實驗室檢查可以提供簡單、快捷、敏感的方法，其中肝功能異常時診斷膽源性胰腺炎的可靠指標，有資料顯示血清總膽紅素水平升高時診斷膽源性胰腺炎較敏感的生化指標，敏感性和特異性分別為84%和42%。Tenner 等總結了8篇有關膽源性胰腺炎的實驗研究資料，并通過Meta分析方法得出血清ALT水平是臨床最有用的指標。血清ALT水平越高，診斷膽源性胰腺炎的特異性和陽性率越高。當ALT≥150U/L是，95%為膽源性胰腺炎。因此，應高度重視肝功能的檢查，結合B超和CT掃描，盡早做出正確診斷，F(xiàn)olsh等對膽源性胰腺炎的診斷標準為：腹部B超和CT掃描發(fā)現(xiàn)結石或實驗室檢查有下列中的兩項不正常者：(1)ALP≥125U/L;(2)ALT≥75U/L;(3)TBIL≥2.3mg/dl.

　　急性膽源性胰腺炎臨床表現(xiàn)：

　　1.腹痛 最主要的癥狀(約95%的病人)多為突發(fā)性上腹或左上腹持續(xù)性劇痛或刀割樣疼痛，上腹腰部呈束帶感，常在飽餐或飲酒后發(fā)生，伴有陣發(fā)加劇，可因進食而增強，可波及臍周或全腹。常向左肩或兩側腰背部放射。疼痛部位通常在腹部，如胰頭炎癥為主，常在腹偏右;如胰體、尾炎為主，常在腹部及左上腹。疼痛在彎腰或起坐前傾時可減輕。有時單用嗎啡無效，若合并膽管結石或膽道蛔蟲，則有右上腹痛，膽絞痛。

　　2.惡心嘔吐 2/3的病人有此癥狀，發(fā)作頻繁，早期為反射性，內容為食物、膽汁。晚期是由于麻痹性腸梗阻引起，嘔吐物為糞樣。如嘔吐蛔蟲者，多為并發(fā)膽道蛔蟲病的胰腺炎。酒精性胰腺炎者的嘔吐常于腹痛時出現(xiàn)，膽源性胰腺炎者的嘔吐常在腹痛發(fā)生之后。

　　3.腹脹 在重型者中由于腹腔內滲出液的刺激和腹膜后出血引起，麻痹性腸梗阻致腸道積氣積液引起腹脹。

　　4.黃疸 約20%的患者于病后1～2天出現(xiàn)不同程度的黃疸。其原因可能為膽管結石并存，引起膽管阻塞，或腫大的胰頭壓迫膽總管下端或肝功受損出現(xiàn)黃疸，黃疸越重，提示病情越重，預后不

　　5.發(fā)熱 多為中度熱：38°～39℃之間，一般3～5天后逐漸下降。但重型者則可持續(xù)多日不降，提示胰腺感染或膿腫形成，并出現(xiàn)中毒癥狀，嚴重者可體溫不升。合并膽管炎時可有寒戰(zhàn)、高熱。

　　6.手足抽搐 為血鈣降低所致。系進入腹腔的脂肪酶作用，使大網(wǎng)膜、腹膜上的脂肪組織被消化，分解為甘油和脂肪酸，后者與鈣結合為不溶性的脂肪酸鈣，因而血清鈣下降，如血清鈣100mg%、腎功衰竭等。

　　8.急性呼吸衰竭 其臨床特點是突然發(fā)生進行性呼吸窘迫，過度換氣，紫紺，焦急，出汗等，常規(guī)氧療法不能使之緩解。

　　9 急性腎功能衰竭 重癥急性胰腺炎者23%可出現(xiàn)急性腎功能衰竭，死亡率高達80%。其發(fā)生原因與低血容量、休克和胰激肽的作用有關。胰酶引起血凝異常，出現(xiàn)高凝狀態(tài)，產生微循環(huán)障礙，導致腎缺血缺氧。

　　10 循環(huán)功能衰竭 重癥胰腺炎可引起心力衰竭與心律失常，后者可酷似心肌梗塞。

　　11 胰性腦病 發(fā)生率約5.9%-11.9%，表現(xiàn)為神經精神異常，定向力缺乏，精神混亂，伴有幻想，幻覺，躁狂狀態(tài)等。常為一過性，可完全恢復正常，也可遺留精神異常

　　二、急性膽源性胰腺炎的診斷：膽源性胰腺炎的臨床診斷主要依靠病史及體征，但其診斷符合率為7O%-80% 。輔助檢查的敏感指標為：①血清淀粉酶，膽源性胰腺炎時淀粉酶升高迅速且較其他原因所致胰腺炎敏感，一般均大于1O00 IU/L，而下降速度也快，診斷符合率可達95.2%;②肝功能不正常是診斷膽源性胰腺炎的重要線索，丙氨酸轉移酶(ALT )越高，診斷膽源性胰腺炎可能性越大，ALT 3倍于正常值(>150 IU/L)膽源性胰腺炎可能性為95% ;③天門冬氨酸轉移酶作用近于ALT。血清膽紅素和堿性磷酸酶(AKP)是膽道梗阻的敏感指標;④ 影像學檢查方面主要依靠B超、CT、內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、磁共振胰膽管造影(MRCP)，B超雖然對ABP診斷是項簡便、無創(chuàng)的檢查，但缺點是敏感性較低，只有6O%-7O% ，尤其是對微小結石很難發(fā)現(xiàn)。MRCP對ABP的診斷準確率為95.2% ，與ERCP相近，此技術可清楚顯示胰膽管的形態(tài)，可無創(chuàng)地顯示膽道系統(tǒng)，有助于ABP是否行膽管探查的決定 。

　　三、急性膽源性胰腺炎的分型: 根據(jù)有無膽道梗阻以及病情輕重分為輕型非梗阻型、輕型梗阻型、重型非梗阻型、重型梗阻四型。APACHEⅡ(acute pysiology and chronic health evaluationⅡ)評分 ，人院24h內APACHEⅡ39℃，血清ALT>125U/L,血清膽紅素>3mg/dl的病人，應及時行ERCP檢查和EST減壓引流。為防止急性膽源性胰腺炎的復發(fā)，在炎癥消退后應早期行膽囊切除。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，經過腹腔鏡切除膽囊(LC)并通過膽囊管行術中膽總管造影(IOC)，談后用網(wǎng)籃技術取出膽總管結石亦被運用廣泛。

　　急性膽源性胰腺炎(Acute biliary paJlcrealitis，ABP)是一種發(fā)病急、進展快、并發(fā)癥多、病死率高的嚴重疾病，占急性胰腺炎的70% ，死亡率為2%-22%，國外為1O%-4O%。