我國(guó)癌痛治療趨勢(shì)我國(guó)癌癥發(fā)病率和死亡率逐年增加，疼痛是晚期癌癥病人最常見(jiàn)的癥狀之一，它直接影響著癌癥病人的生存質(zhì)量，因而癌痛的質(zhì)量也影響著整個(gè)腫瘤綜合治療效果的評(píng)價(jià)。癌癥病人疼痛的原因比較復(fù)雜，大致分為：直接由腫瘤侵犯造成；與腫瘤相關(guān)，但不是直接造成；由腫瘤的治療造成；與腫瘤無(wú)關(guān)的疼痛。根據(jù)癌痛產(chǎn)生的原因不同，針對(duì)癌痛病因所采取的綜合治療可分為緩腫瘤治療、抗感染治療、精神安慰和解釋和藥物洽療四種。在藥物治療中目前被廣泛認(rèn)可的是WHO推行的“癌癥三階梯止痛法”。WHO倡導(dǎo)，癌癥疼痛應(yīng)當(dāng)受到重視，癌癥疼痛是可以治療的，通過(guò)三階梯止痛療法可使80％的患者得到緩解。三階梯止痛法根據(jù)疼痛的不同程度選擇不同的藥物，輕度疼痛選擇**為代表的非甾體類(lèi)抗炎藥；中度疼痛選擇可待因?yàn)榇淼娜醢⑵?lèi)；重度疼痛選擇以嗎啡為代表的強(qiáng)阿片類(lèi)。其治療原則為：按階梯給藥；口服給藥；按時(shí)給藥；個(gè)體化給藥；注意具體細(xì)節(jié)。在癌痛的治療中要相信病人的主訴，持續(xù)的疼痛必需給予足量的止痛藥，同時(shí)科學(xué)的評(píng)估疼痛是控制疼痛的保證。我院“癌痛規(guī)范化治療示范病房”開(kāi)展情況年11月23日下午，我院腫瘤內(nèi)科創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范病房”啟動(dòng)會(huì)在5號(hào)樓三樓會(huì)議室召開(kāi)。會(huì)上，李桂心院長(zhǎng)及相關(guān)科室領(lǐng)導(dǎo)對(duì)創(chuàng)建活動(dòng)提出要求與建議。在會(huì)中，開(kāi)展三個(gè)小講座，解讀癌痛的目前治療概況，創(chuàng)建活動(dòng)的意義與要求。最后，腫瘤內(nèi)科狄民主任表示，將努力做好創(chuàng)建工作。12月9日下午，我科無(wú)痛病房啟動(dòng)前預(yù)備會(huì)在腫瘤內(nèi)科示教室召開(kāi)。會(huì)上，腫瘤內(nèi)科的王斌副主任、宣群護(hù)士長(zhǎng)介紹癌痛示范病房醫(yī)護(hù)規(guī)范化治療手冊(cè)，癌痛病房工作制度、癌痛評(píng)估醫(yī)生的工作職責(zé)，癌痛評(píng)估程序及醫(yī)護(hù)操作注意事項(xiàng)，狄民主任會(huì)同全體醫(yī)護(hù)人員總結(jié)討論了癌痛病房的實(shí)施細(xì)則。12月10日，我院腫瘤內(nèi)科無(wú)痛病房正式在科室啟動(dòng)?！盁o(wú)痛病房”啟動(dòng)后，腫瘤內(nèi)科積極開(kāi)展臨床多種藥物聯(lián)合，以阿片類(lèi)止痛藥物滴定為主的工作，做到3天內(nèi)完成阿片類(lèi)止痛藥物滴定的具體實(shí)施。臨床實(shí)施中，阿片類(lèi)藥物劑量滴定應(yīng)盡可能在短時(shí)間內(nèi)完成建議時(shí)間是3天，且劑量滴定要注意個(gè)體化。然而，由于個(gè)體差異，個(gè)體化滴定阿片類(lèi)止痛藥的劑量是止痛治療臨床工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。為解決這些問(wèn)題，從患者入院第一天開(kāi)始，該科醫(yī)護(hù)人員便給患者建立“疼痛評(píng)估表、疼痛護(hù)理單”及“疼痛評(píng)估尺及床旁評(píng)分臉譜圖”，指導(dǎo)疼痛評(píng)估標(biāo)尺的正確使用，由患者自測(cè)初次疼痛評(píng)分，記錄疼痛感受，護(hù)士收集后記錄繪制疼痛曲線，由醫(yī)生嚴(yán)格按照三階梯止痛原則，結(jié)合患者個(gè)體需要，確定止痛藥物的使用選擇。對(duì)于需要阿片類(lèi)止痛滴定的患者，根據(jù)疼痛評(píng)分科學(xué)地制定滴定方案。護(hù)士按時(shí)給藥，密切囑咐患者記錄用藥后每日疼痛評(píng)分及感受變化，繪制曲線變化，醫(yī)生根據(jù)需要調(diào)整相應(yīng)劑量。整個(gè)過(guò)程中，患者、醫(yī)生及護(hù)士均積極參與，貫穿初始劑量的確定和滴定調(diào)整的全過(guò)程，基本完成3天確定滴定止痛的工作，緩解患者疼痛狀態(tài)。 何謂“癌痛規(guī)范化治療示范病房”為進(jìn)一步加強(qiáng)腫瘤患者的規(guī)范化診療管理，提高癌痛規(guī)范治療水平，改善對(duì)腫瘤患者的醫(yī)療服務(wù)，提高腫瘤患者生存質(zhì)量，《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開(kāi)展“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動(dòng)的通知》、《衛(wèi)生部醫(yī)政司關(guān)于印發(fā)》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)的通知》文件要求，國(guó)內(nèi)開(kāi)展設(shè)置癌痛規(guī)范化治療示范病房活動(dòng)?！笆痉恫》俊眲?chuàng)建活動(dòng)重點(diǎn)在于進(jìn)一步規(guī)范對(duì)腫瘤患者診療行為，加強(qiáng)醫(yī)院麻醉和精神藥品管理，提高麻醉和精神藥品臨床合理應(yīng)用水平，提升醫(yī)務(wù)人員癌痛規(guī)范化治療水平，提高患者對(duì)癌痛治療認(rèn)知度和用藥依從性，保障麻醉和精神藥品臨床合理應(yīng)用。止痛常用藥物一、常用藥1）非甾體類(lèi)抗炎藥物。包括：布洛芬，雙氯芬酸，吲哚，塞來(lái)昔布等。2）阿片類(lèi)藥物。是中、重度疼痛治療的優(yōu)選藥物。目前，臨床上常用于癌痛治療的短效阿片類(lèi)藥物為嗎啡即釋片，長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。3）輔助用藥。輔助鎮(zhèn)痛藥物包括：抗驚厥類(lèi)藥物、抗抑郁類(lèi)藥物、皮質(zhì)激素、N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA）拮抗劑和局部麻醉藥。①抗驚厥類(lèi)藥物：用于神經(jīng)損傷所致的撕裂痛、放電樣疼痛及燒灼痛，如**、加巴噴丁、普瑞巴林。②類(lèi)抗抑郁藥：用于中樞性或外周神經(jīng)損傷所致的麻木樣痛、灼痛，該類(lèi)藥物也可以改善心情、改善睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。阿片類(lèi)常見(jiàn)不良反應(yīng)處理患者使用阿片類(lèi)藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛的同時(shí)，預(yù)防及處理藥物不良反應(yīng)與疼痛治療本身同樣重要，應(yīng)把預(yù)防和處理阿片類(lèi)止痛藥副作用作為止痛治療計(jì)劃的重要組成部分。1）便秘：是阿片類(lèi)藥物最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，大多數(shù)病人需使用緩瀉劑預(yù)防便秘。2）惡心嘔吐：發(fā)生率約30%，一般發(fā)生于用藥初期，癥狀大多4～7天內(nèi)緩解?；颊呤欠癯霈F(xiàn)惡心嘔吐反應(yīng)及其嚴(yán)重程度，有較大個(gè)體差異。病人出現(xiàn)惡心嘔吐時(shí)，應(yīng)排除其它原因所致的惡心嘔吐。惡心嘔吐不良反應(yīng)一般出現(xiàn)在用藥初期1周內(nèi)，隨著用藥時(shí)間延長(zhǎng)，惡心嘔吐癥狀逐漸減輕，并完全消失。惡心嘔吐持續(xù)1周以上者，需減少阿片類(lèi)藥物劑量或換用藥物。3）藥物過(guò)量，呼吸遏制：初次使用阿片類(lèi)藥物的劑量不宜過(guò)高，劑量調(diào)整以25%～50%幅度逐漸增加。對(duì)老年人用藥劑量尤其應(yīng)謹(jǐn)慎。解救方法包括建立通暢呼吸道，使用阿片拮抗劑納洛酮等。癌痛的非藥物治療癌性疼痛，雖然只是慢性疼痛中比例很小的一個(gè)分支，但卻越來(lái)越引起社會(huì)的關(guān)注。我院自成立疼痛科以來(lái)，經(jīng)過(guò)不斷完善，除基本的規(guī)范三階梯用藥外，目前可采用嗎啡泵鞘內(nèi)植入、腹腔神經(jīng)叢阻滯及毀損、臭氧自血療法等方法幫助廣大癌痛患者減輕疼痛，提高生存質(zhì)量。嗎啡泵鞘內(nèi)植入技術(shù)的優(yōu)勢(shì)：1、用量小，相當(dāng)于口服劑量1/300，副作用少而輕微；2、可根據(jù)病人疼痛模式選擇不同的輸注模式；3、藥物起效快，止痛的效果和時(shí)間要比其他常規(guī)的療法更好；4、微創(chuàng)可程控的治療，將病人的不適降到**；5、與長(zhǎng)期使用的非植入系統(tǒng)比較可降低感染的風(fēng)險(xiǎn)6、長(zhǎng)期使用相對(duì)更經(jīng)濟(jì)核算。腹腔神經(jīng)叢阻滯及毀損：主要針對(duì)預(yù)計(jì)生存期限在半年之內(nèi)，伴有上腹部深在的頑固性疼痛患者。該操作需在CT引導(dǎo)下**定位，注入一定量的無(wú)水乙醇，從而使腹腔神經(jīng)叢功能失活，達(dá)到減輕患者痛苦的目的。對(duì)于胰腺癌痛、結(jié)腸和直腸癌等臟器惡性腫瘤引起的疼痛有明顯療效。臭氧自血療法：可以作為一種輔助治療手段來(lái)提高患者自身免疫力，增強(qiáng)緩腫瘤能力，但不能單純作為治療腫瘤的單獨(dú)方法來(lái)使用。它的優(yōu)勢(shì)有：1、臭氧在體內(nèi)和體外可以選擇性的遏制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)而不影響正常細(xì)胞代謝，隨著濃度和劑量的提高，對(duì)某些腫瘤有一定滅活作用；2、可以改善組織細(xì)胞的氧合作用促進(jìn)正常組織新陳代謝，并改善腫瘤微循環(huán)，遏制腫瘤轉(zhuǎn)移；3、隨著細(xì)胞氧化還原電位的改善，抗氧化酶系統(tǒng)可能上調(diào)，這能使對(duì)紅細(xì)胞成分的任何損傷達(dá)到最??；4、臭氧具有強(qiáng)的殺菌效應(yīng)，可殺滅細(xì)菌、病毒和真菌等，并且促使他們被白細(xì)胞所吞噬。有研究結(jié)果顯示，患者血液離體暴露臭氧之后，循環(huán)的腫瘤細(xì)胞（乳腺癌、胃癌、前列腺癌、結(jié)腸癌）經(jīng)過(guò)氧化可變成一種自體疫苗，產(chǎn)生針對(duì)腫瘤細(xì)胞的抗體；5、臭氧治療可明顯緩解癌癥患者的疲勞狀態(tài)；6、臭氧的強(qiáng)氧化作用能迅速使炎癥因子刺激神經(jīng)末梢釋放的炎癥化學(xué)物質(zhì)失活，進(jìn)而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。中醫(yī)藥治療癌痛概況中醫(yī)藥治療癌痛著眼于全身狀態(tài)的調(diào)節(jié),是**疼痛的有益模式，具有療效確切、毒副作用少、可以針對(duì)原發(fā)病本身進(jìn)行治療等優(yōu)點(diǎn), 在我國(guó)得到廣泛發(fā)展，也是現(xiàn)代腫瘤疼痛治療學(xué)的重要組成部分。近年中醫(yī)藥治療癌痛概況簡(jiǎn)述如下：1、中藥針劑：由于對(duì)中藥有效成份的研究不斷加強(qiáng), 近年出現(xiàn)了一些中醫(yī)藥針劑。這些藥物不僅能止痛, 同時(shí)也具有緩癌作用, 而且無(wú)明顯的毒副反應(yīng), 可配合放化療同時(shí)治療, 適合有疼痛且需要積極治療的住院病人。2、內(nèi)治療：在內(nèi)治方面, 口服藥既方便, 又符合“三階梯止痛”的原則。在辨證施治中總結(jié)經(jīng)驗(yàn), 組成相對(duì)固定驗(yàn)方, 臨床中在該方基礎(chǔ)上隨證加減, 不僅療效不降, 且易于推廣。目前,已有一些中成藥對(duì)輕、中度疼痛有較理想的效果, 對(duì)重度疼痛有一定效果, 相當(dāng)于二階梯的止痛藥物。3、外治療：多為膏劑、酒劑、糊劑等。外用藥中多有冰片、雄黃等外用藥。在外治療中，針灸止痛法是重要的一種，以針灸經(jīng)穴理論為指導(dǎo)，根據(jù)不同的病癥之病情靈活選用。4、內(nèi)外治療結(jié)合：即辯證論治后以內(nèi)外治療相結(jié)合。5、特殊療法：外鼻吸入法、灌腸療法、穴位離子導(dǎo)入法等等。癌痛治療中存在的誤區(qū)誤區(qū)一：止痛治療只要能使疼痛部分緩解即可。緩解疼痛是提高晚期癌痛患者生命質(zhì)量的關(guān)鍵。止痛治療的**要求是達(dá)到無(wú)痛睡眠, 真正意義上提高癌痛病人生活質(zhì)量的要求,應(yīng)包括:無(wú)痛睡眠、無(wú)痛休息、無(wú)痛活動(dòng)；誤區(qū)二：長(zhǎng)期服用麻醉性止痛藥會(huì)“成癮”、增加用藥劑量意味著成癮?！俺砂a性”的特征是持續(xù)地、不擇手段地渴求使用阿片類(lèi)藥物，目的不是為了鎮(zhèn)痛，而是為了達(dá)到“欣快感”，這種對(duì)藥物的渴求行為導(dǎo)致藥物的濫用。大量國(guó)內(nèi)外臨床研究表明，癌痛治療工作的開(kāi)展使阿片類(lèi)止痛藥用量出現(xiàn)明顯增加的趨勢(shì)，然而阿片類(lèi)的濫用人數(shù)卻呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)，阿片類(lèi)止痛藥物醫(yī)療用藥并未增加阿片類(lèi)藥物濫用的危險(xiǎn)。誤區(qū)三：注射藥物（如哌替啶）比口服藥物效果更好。阿片類(lèi)藥物口服途徑比注射途徑給藥更少產(chǎn)生依賴性。使用哌替啶存在以下問(wèn)題：哌替啶的止痛作用強(qiáng)度僅為嗎啡的1/10；代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的清除半衰期長(zhǎng)，而且具有潛在神經(jīng)毒性及腎毒性作用；哌替啶口服吸收利用率差，多采用肌肉注射給藥。肌肉注射給藥本身會(huì)產(chǎn)生疼痛，不宜用于癌痛等慢性疼痛治療。WHO已將哌替啶列為癌癥疼痛治療不推薦的藥物。誤區(qū)四：服用大劑量的阿片類(lèi)藥物會(huì)中毒。WHO“ 三階梯止痛”的基本原則強(qiáng)調(diào)個(gè)體化用藥, 阿片類(lèi)藥物應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體需要給予正確劑量的用藥, 否則會(huì)導(dǎo)致用藥劑量的不足，阿片類(lèi)藥物沒(méi)有封頂劑量, 恰當(dāng)?shù)闹雇磩┝渴侵冈谧饔脮r(shí)間內(nèi)既能充分鎮(zhèn)痛又無(wú)不可耐受副作用的劑量。誤區(qū)五：不到萬(wàn)不得以的時(shí)候不能使用阿片類(lèi)止痛藥。疼痛長(zhǎng)期得不到有效緩解，會(huì)影響病人的睡眠、食欲，減低病人的抵抗力，從而使腫瘤有進(jìn)一步發(fā)展的機(jī)會(huì)，疼痛大都可通過(guò)口服藥物得到很好的控制。誤區(qū)六：?jiǎn)岱葎┝吭酱?，說(shuō)明病情越重。疼痛是一種“主觀”感受，具有顯著的差異性，相同的疼痛強(qiáng)度所需要的止痛藥劑量不一定相同，有些患者需要高劑量的嗎啡才能達(dá)到控制疼痛的目的。因此，嗎啡的劑量大小，不能反映病情的嚴(yán)重程度，更不能由此估算生存期的長(zhǎng)短。