隨著內鏡與腹腔鏡技術在臨床的應用，肝內外膽道結石和膽囊結石的微創(chuàng)治療逐漸被人們所接受。微創(chuàng)治療方法指應用內鏡(十二指腸鏡和膽道鏡)、腹腔鏡以及二者聯(lián)合治療膽管結石的方法。

　　一、肝外膽管結石的微創(chuàng)治療方式

　　微創(chuàng)治療肝外膽管結石的系列化方案，分別采用一鏡方案、二鏡方案、三鏡方案。對于十二指腸鏡取石成功者，如不合并膽囊結石則**出院，即：一鏡方案(單純十二指腸鏡治療);如合并膽囊結石則行LC，**疾病，即：二鏡方案(十二指腸鏡、腹腔鏡聯(lián)合治療);對于十二指腸鏡取石失敗者，如經(jīng)內鏡下鼻膽管引流術(ENBD)成功，則聯(lián)合應用腹腔鏡行膽總管探查(LCBDE)，術中應用膽道鏡取凈膽管結石，一期縫合膽管切口，即：三鏡方案(十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合治療);如ENBD失敗，則行LCBDE，聯(lián)合應用膽道鏡檢查、取石，留置T型管引流，即：二鏡方案(腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合治療)。

　　1、十二指腸鏡的應用。經(jīng)ERCP證實肝外膽管內存在結石后，依結石大小選擇不同的內鏡治療方法。(1)結石直徑1.5cm 時，則可行機械碎石后取出。

　　2、膽道鏡的臨床應用。膽道鏡適合于開放手術術中、術后，腹腔鏡手術術中、術后，及PTCD術后。通過膽道鏡不僅可直視膽總管內有否狹窄、結石大小、部位及數(shù)量，特別是可了解有否肝內二、三級膽管術前未被發(fā)現(xiàn)的結石，而且不僅可指導器械取石，而且可結合體內沖擊波碎石擊碎巨大結石。

　　3、腹腔鏡的臨床應用。腹腔鏡行膽總管切開取石術的適應癥則較為廣泛：(1)診斷明確的原發(fā)、繼發(fā)性膽總管結石;(2)超聲、MRCP及術中膽道造影不能排除但總管結石，尤其適用于高齡、肥胖、不能耐受開腹者。

　　4、“三鏡”聯(lián)合方案。將腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡有機組合，使各自的長處能極盡發(fā)揮。三鏡方案適用于十二指腸鏡取石失敗但能完成INBD治療的患者。膽道鏡、十二指腸鏡治療膽道術后殘余結石及再生結石具有安全、有效和微創(chuàng)的特點，可作為優(yōu)選方法。

　　二、肝內膽管結石微創(chuàng)治療方式

　　(一)腹腔鏡肝內膽管結石的治療

　　1、完全腹腔鏡肝葉切除術。腹腔鏡肝切除具有術中輸血少、肝門阻斷時間短(或無需肝門阻斷)、術后恢復快、早期并發(fā)癥少、平均住院時間短等優(yōu)點，目前主要是針對病變局限于肝左外葉、右葉下段外周局限性結石。

　　2、腹腔鏡下肝管高位切開取石術。腹腔鏡下肝內膽管結石可通過肝總管高位切開的方法較好地顯露I、Ⅱ級肝管。甚至三級肝管，在腹腔鏡下將結石取出。

　　3、腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝內膽管結石。腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡可直接行膽總管切開取出肝內膽管結石，其優(yōu)點是可根據(jù)情況合理切開膽總管前壁，并根據(jù)需要適當延長膽總管切口，以方便取石。術中可放置T 管，術后可多次使用膽道鏡經(jīng)T管竇道進行膽管取石，既減少手術創(chuàng)傷、縮短手術時間、提高手術安全性，也提高了肝膽管結石的療效，降低了復發(fā)率。腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡可在腹腔鏡下行肝葉切除，同時聯(lián)合膽道鏡及沖擊波碎石清除肝內膽管結石。適應征主要有：①膽總管直徑>1.0 cm的原發(fā)性和繼發(fā)性膽管結石;②膽總管結石體積>1.0 cm3、數(shù)量多及伴少量肝內膽管結石而又無肝內膽管一定狹窄，取石及碎石困難者;③經(jīng)膽囊管取石失敗者;④十二指憩室內、憩室旁乳頭，行十二指腸內鏡切開困難;⑤ Mirizzi綜合征;⑥無法耐受多次內鏡治療。

　　(二)肝內膽管結石介入治療。

　　1、內鏡肝內膽管結石的治療。依據(jù)膽道鏡與手術的關系分為：①術中聯(lián)合腹腔鏡治療肝膽管結石;②術后利用纖維膽道鏡經(jīng)過T管或膽管的臨時竇道，或經(jīng)皮下空腸盲襻?；蚱は峦ǖ佬湍懩腋文懝艹尚涡g后的皮下膽囊通道等對肝內膽管內殘留結石進行治療，其優(yōu)點是創(chuàng)傷小、無需麻醉、可重復進行。直到完全取盡結石。

　　2、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺(PTBD)后,留置膽道引流管后，通過逐級竇道擴張后，可經(jīng)竇道膽道鏡檢查及利用沖擊波進行肝膽管碎石。對結石無法一次取盡者可間隔2-3d重復取石，直至完全取盡為止。適合于年老體弱、病變復雜、不適合或不愿意手術者，或既往有膽道手術史及多肝葉廣泛病變者。

　　目前，“三鏡”的聯(lián)合或者分別應用已成為當今診斷、治療膽道疾病十分有效的微創(chuàng)外科技術，是當今膽道疾病治療的潮流，而目前我院擁有先進的腹腔鏡、膽道鏡和十二指腸鏡設備及體內沖擊波碎石系統(tǒng)，新成立的膽胰微創(chuàng)外科具有成熟的腹腔鏡和內鏡技術，可以嫻熟地利用“三鏡”來治療各種膽道疾病，這將為我院的膽道外科的發(fā)展帶來全新的面貌。

　　(膽胰微創(chuàng)外科)