一、咳嗽概況

　　咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病的常見癥狀,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但頻繁劇烈的咳嗽對患者的工作、生活和社會活動造成嚴(yán)重的影響。臨床上咳嗽病因繁多且涉及面廣,特別是胸部影像學(xué)檢查無明顯異常的慢性咳嗽患者,此類患者最易被臨床醫(yī)生所疏忽,很多患者長期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”,大量使用抗菌藥物治療無效,或者因診斷不清而反復(fù)進行各種檢查,不僅增加了患者痛苦,也加重了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

　　二、慢性咳嗽的定義

　　慢性咳嗽是指持續(xù)時間≥8周的咳嗽，其原因較多,通常可分為兩類:一類為初查X線胸片有明確病變者,如肺炎、肺結(jié)核、肺癌等。另一類為X線胸片無明顯異常,以咳嗽為主或惟一癥狀者,即通常所說的不明原因慢性咳嗽(簡稱慢性咳嗽)。

　　三、慢性咳嗽的常見原因

　　慢性咳嗽的常見原因為:咳嗽變異型哮喘(CVA)、鼻后滴流綜合征(PNDs)、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)、胃-食管反流性咳嗽(GERC)以及長期口服某些特殊類型藥物，這些原因占了呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽比例的70%~95%。其他病因較少見,但涉及面廣,如慢性支氣管炎、支氣管擴張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、變應(yīng)性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。

　　四、慢性咳嗽常需要進行的檢查

　　1、胸片或胸部CT：其主要目的是觀察肺內(nèi)是否存在實質(zhì)性病變。

　　2、肺功能檢查：包括通氣功能、可逆試驗、激發(fā)試驗。其主要目的是觀察是否存在氣道阻塞，氣道阻力升高以及氣流呼出受限制。同時觀察給予支氣管舒張劑或收縮劑后氣道的反應(yīng)如何。

　　五、各種不同類型咳嗽的臨床表現(xiàn)以及治療

　　1、咳嗽變異型哮喘(CVA)

　　(1)定義:CVA是一種特殊類型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn),無明顯喘息、氣促等癥狀或體征,但有氣道高反應(yīng)性。

　　(2)臨床表現(xiàn):主要表現(xiàn)為刺激性干咳,通?？人员容^劇烈,夜間咳嗽為其重要特征。感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。

　　(3)診斷標(biāo)準(zhǔn): 慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽;支氣管激發(fā)試驗陽性或**呼氣流量(PEF)晝夜變異率>20%;支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效;排除其他原因引起的慢性咳嗽。

　　(4)治療:CVA治療原則與哮喘治療相同。大多數(shù)患者吸人小劑量糖皮質(zhì)激素加β2激動劑即可,很少需要口服糖皮質(zhì)激素治療。

　　(5)療程：治療時間不少于6~8周，即1.5~2月。

　　2、鼻后滴流綜合征(PNDs)

　　(1)定義：鼻后滴流綜合征是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入聲門或氣管,導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。

　　(2)臨床表現(xiàn):咳嗽、咳痰,咽喉部滴流感、口咽黏液附著、頻繁清喉、咽癢不適或鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏等。有時患者會主訴聲音嘶啞,講話也會誘發(fā)咳嗽。通常發(fā)病前有上呼吸道疾病(如感冒)史。

　　(3)診斷標(biāo)準(zhǔn):發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽,以白天咳嗽為主,入睡后較少咳嗽;鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感;有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史;檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀;經(jīng)針對性治療后咳嗽緩解。

　　(4)治療:依據(jù)導(dǎo)致鼻后滴流綜合癥的基礎(chǔ)疾病而定。

　　下列病因引起的鼻后滴流綜合癥的治療，優(yōu)選第一代抗組胺劑和減充血劑：a、非變應(yīng)性鼻炎;b、血管舒縮性鼻炎;c、全年性鼻炎;d、普通感冒。第一代抗組胺劑代表藥物為撲爾敏,常用減充血劑為鹽酸偽麻黃堿。大多數(shù)患者在初始治療后數(shù)天至2周內(nèi)產(chǎn)生療效。

　　對于變應(yīng)性鼻炎所致的鼻后滴流綜合癥的治療，優(yōu)選無鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺劑,常用藥物為氯雷他定或鹽酸西替利嗪以及鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素,常用藥物為丙酸倍氯米松(每鼻孔50 μg/次)或等效劑量的其他吸入糖皮質(zhì)激素,每天1~2次。色甘酸鈉吸入對變應(yīng)性鼻炎亦具有良好的預(yù)防作用,應(yīng)用劑量20 mg/次,每天3~4次。改善環(huán)境、避免變應(yīng)原刺激是控制變應(yīng)性鼻炎的有效措施。變應(yīng)原免疫治療可能有效,但起效時間較長。

　　對于急性細(xì)菌性鼻竇炎所致的鼻后滴流綜合癥的治療，抗菌藥物治療是主要藥物,效果欠佳或分泌物多時可采用鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素及減充血劑減輕炎癥。

　　對慢性鼻竇炎所致的鼻后滴流綜合癥治療的治療,建議采用下列初治方案:應(yīng)用對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物3周+口服第一代抗組胺劑和減充血劑3周+鼻用減充血劑1周+鼻吸入糖皮質(zhì)激素3個月。內(nèi)科治療效果不佳時可行負(fù)壓引流、穿刺引流或外科手術(shù)。

　　3、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)

　　(1)定義:一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎,是慢性咳嗽的重要原因。

　　(2)臨床表現(xiàn):主要癥狀為慢性刺激性咳嗽,一般為干咳,偶爾咳少許粘痰,可在白天或夜間咳嗽。部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感,常為咳嗽的誘發(fā)因素?；颊邿o氣喘、呼吸困難等癥狀,肺通氣功能及呼氣峰流速變異率(PEFR)正常,無氣道高反應(yīng)性的證據(jù)。

　　(3)診斷標(biāo)準(zhǔn):慢性咳嗽,多為刺激性干咳,或伴少量黏痰;X線胸片正常;肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測陰性,PEF日間變異率正常;痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例≥0.03(3%);排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病;口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。

　　(4)治療: 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好,治療后咳嗽消失或明顯減輕。支氣管擴張劑治療無效。 通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療,二丙酸倍氯米松(每次250~500 μg)或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素,每天2次, 推薦使用干粉吸入劑。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服,每天10~20 mg,持續(xù)3~7 d。

　　(5)療程：持續(xù)應(yīng)用4周以上。

　　4、胃-食管反流性咳嗽(GERC)

　　(1)定義:因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進入食管,導(dǎo)致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn)。

　　(2)臨床表現(xiàn):典型反流癥狀表現(xiàn)為胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等。有微量誤吸的胃-食管反流患者,早期更易出現(xiàn)咳嗽癥狀及咽喉部癥狀。臨床上也有不少胃-食管反流性咳嗽患者沒有反流癥狀,咳嗽是其惟一的臨床表現(xiàn)或者出現(xiàn)進食后咳嗽。咳嗽大多發(fā)生在日間和直立位,干咳或咳少量白色粘痰。

　　(3)診斷標(biāo)準(zhǔn):慢性咳嗽,以白天咳嗽為主;24 h食管pH值監(jiān)測顯示存在明顯食道返流;排除咳嗽變異性哮喘、嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎以及鼻后滴流綜合癥等疾病;抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。

　　對于沒有食管pH值監(jiān)測的單位或經(jīng)濟條件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者可考慮進行診斷性治療：患者有明顯的進食相關(guān)的咳嗽,如餐后咳嗽、進食咳嗽等;患者伴有胃食管反流癥狀,如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等;排除咳嗽變異性哮喘、嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎以及鼻后滴流綜合癥等疾病,或按這些疾病治療效果不佳。

　　(4)治療:a、調(diào)整生活方式:減肥,少食多餐,避免過飽和睡前進食,避免進食酸性、油膩食物及飲料,避免飲用咖啡及吸煙。高枕臥位,升高床頭;b、抑酸藥:常選用質(zhì)子泵遏制劑(如奧美拉唑或其他類似藥物)或H2受體拮抗劑(雷尼替丁或其他類似藥物);c、促胃動力藥:如多潘立酮等;d、如有胃十二指腸基礎(chǔ)疾病(慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸炎或潰瘍)伴有幽門螺桿菌感染患者均應(yīng)進行相應(yīng)的治療。

　　(5)療程：內(nèi)科治療時間要求3個月以上,一般需2~4周方顯療效。少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者,可考慮抗反流手術(shù)治療。

　　5、藥物所致咳嗽

　　引起慢性咳嗽最常見的藥物是一類抗高血壓藥物，即血管緊張素轉(zhuǎn)化酶遏制劑(ACEI)，常見的如卡托普利、福辛普利等。其機制在于此類藥物能夠引起肺血管床內(nèi)激肽及前列腺素等物質(zhì)的聚集。

　　治療：改換為其它類型的降壓藥物。

　　6、變應(yīng)性咳嗽(AC)

　　(1)定義:臨床上某些慢性咳嗽患者,具有某些特征性表現(xiàn),抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效,但不能診斷為哮喘、變應(yīng)性鼻炎或嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎,將此類咳嗽定義為AC。

　　(2)臨床表現(xiàn):刺激性干咳,多為陣發(fā)性,白天或夜間咳嗽,油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)咳嗽,常伴有咽喉發(fā)癢。通氣功能正常,誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例不高。

　　(3)診斷標(biāo)準(zhǔn)(供參考):慢性咳嗽;肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測陰性;具有下列指征之一:①過敏物質(zhì)接觸史 ②皮膚變應(yīng)原皮試陽性 ③血清總IgE或特異性IgE增高 ④咳嗽敏感性增高;排除咳嗽變異性哮喘、嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎以及鼻后滴流綜合癥等疾病引起的慢性咳嗽;抗組胺藥物和(或)糖皮質(zhì)激素治療有效。

　　(4)治療：可考慮使用第二代抗組胺藥物和(或)吸入糖皮質(zhì)激素。