第一條　為加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理，保證我市醫(yī)療保險基金收支平衡，提高醫(yī)療保險基金使用效率，保障參保人的基本醫(yī)療，根據(jù)《中山市基本醫(yī)療保險辦法》(中府〔2010〕52號)，制定本辦法。

　　第二條　本辦法適用于我市社會醫(yī)療保險。

　　第三條　社會醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，是指市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和我市社會醫(yī)療保險參保人，向各社會醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用的方式。

　　第四條　市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)社會醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理。

　　第五條　補(bǔ)充醫(yī)療保險或公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的由個人支付的屬醫(yī)保目錄內(nèi)的費(fèi)用，可從個人醫(yī)療帳戶中支付，當(dāng)個人醫(yī)療帳戶資金用完后，由參保人個人支付;在定點(diǎn)零售藥店購買屬醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的費(fèi)用，可從個人醫(yī)療帳戶中支付，當(dāng)個人醫(yī)療帳戶資金余額不足時，不能用社會保障卡結(jié)算，發(fā)生的購藥費(fèi)用由參保人個人支付。

　　第六條　參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)保費(fèi)用，或在定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的費(fèi)用，由市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按服務(wù)項目結(jié)算。醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算及質(zhì)量保證金計算方式，按《中山市社會醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》及《中山市社會醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》有關(guān)約定執(zhí)行。

　　第七條　參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用的方法，按社會醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。其醫(yī)保待遇不受市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算方法的影響。

　　第八條　市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用，遵循“總量控制，按病種分值結(jié)算，按月預(yù)付，年終清算”的原則。

　　第九條　全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用可分配資金總額為：當(dāng)年度社會醫(yī)療保險費(fèi)總收入減去按規(guī)定提取的省社會醫(yī)療保險風(fēng)險調(diào)劑金、市社會保險風(fēng)險儲備金、劃撥的醫(yī)療保險救助金、劃撥的個人醫(yī)療帳戶資金、零星報銷待遇支付部分(含異地和市內(nèi)就醫(yī)零星報銷統(tǒng)籌基金支付部分及生育醫(yī)療費(fèi)用報銷待遇支付部分)，以及按規(guī)定應(yīng)由社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的其他費(fèi)用。

　　第十條　全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用根據(jù)住院病種分值、住院床日費(fèi)用分值，以及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)等進(jìn)行分配。

　　第十一條　病種分值的確定

　?、寮{入病種分值結(jié)算病種的分值確定

　　1、各病種分值確定。根據(jù)全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(市第三人民醫(yī)院除外)前兩年出院病歷資料，按出院臨床第一診斷(主要診斷)病種發(fā)生頻率、醫(yī)療費(fèi)用情況，按國際疾病分類ICD-10編碼小數(shù)點(diǎn)后1位(亞目)篩選出常見病、多發(fā)病病種，結(jié)合治療方法分別計算出各病種的平均醫(yī)保費(fèi)用，再按以下公式確定各病種分值：

　　各病種分值﹦各病種的平均醫(yī)保費(fèi)用÷固定參數(shù)

　　2、全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)保費(fèi)用為該病種平均醫(yī)保費(fèi)用一定倍數(shù)以上或為該病種平均醫(yī)保費(fèi)用一定百分比以下的病例(具體由《中山市社會醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》約定一定倍數(shù)及百分比)，按以下公式計算病種分值：

　　住院醫(yī)保費(fèi)用為該病種平均醫(yī)保費(fèi)用一定倍數(shù)以上病例的病種分值﹦[(該病例的醫(yī)保費(fèi)用÷上年度該級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種的平均醫(yī)保費(fèi)用)-約定倍數(shù)+1]×該病種分值。

　　住院醫(yī)保費(fèi)用為該病種平均醫(yī)保費(fèi)用一定百分比以下病例的病種分值﹦該病例的醫(yī)保費(fèi)用÷上年度該級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種的平均醫(yī)保費(fèi)用×該病種分值。

　?、嫖醇{入病種分值結(jié)算病種的分值確定

　　將全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(市第三人民醫(yī)院除外)未納入病種分值結(jié)算的病種視為1個特別病種，根據(jù)所有未納入病種分值結(jié)算的病種病歷資料，按第一款有關(guān)規(guī)定計算分值。

　　第十二條　住院床日費(fèi)用分值的確定

　　住院床日費(fèi)用分值按以下公式計算：

　　住院床日費(fèi)用分值﹦累計住院醫(yī)保費(fèi)用÷累計住院人次天數(shù)÷固定參數(shù)

　　凡按住院床日費(fèi)用分值結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)有年人均住院床日數(shù)的限定，具體按《中山市社會醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》有關(guān)約定執(zhí)行。

　　第十三條　病種分值代表各病種的醫(yī)療費(fèi)用比例關(guān)系，一經(jīng)確定，一個社保年度內(nèi)不再改變。如因醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、新藥發(fā)明等原因，導(dǎo)致部分病種醫(yī)療費(fèi)用明顯增長時，由市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織市醫(yī)療保險專家組有關(guān)人員重新確定下一個社保年度病種分值。

　　第十四條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)的確定

　　根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級間病種次均醫(yī)療費(fèi)用的客觀差異情況，由市社會醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)擬定領(lǐng)導(dǎo)組確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級系數(shù)，作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分值權(quán)重分配系數(shù)。原則上三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站及?？漆t(yī)院分別確定1個等級系數(shù)。

　　第十五條　住院醫(yī)療費(fèi)用按月預(yù)付方式

　　㈠各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月15日前，將上月出院醫(yī)保病人的月報表等結(jié)算資料上報市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)審核后按月預(yù)付住院費(fèi)用。

　?、娓鶕?jù)上年度平均月實際統(tǒng)籌費(fèi)用及當(dāng)月實際統(tǒng)籌費(fèi)用，初步預(yù)算后，預(yù)留5%作為質(zhì)量保證金，于上報結(jié)算資料截止日起30天內(nèi)，將其余部分預(yù)付給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。預(yù)付住院醫(yī)療費(fèi)用按以下公式計算：

　　預(yù)付住院醫(yī)療費(fèi)用﹦(當(dāng)月用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用的可分配資金預(yù)算總量÷全市當(dāng)月病種總分值)×(該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月總分值×該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù))×95%

　　第十六條　市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度實際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用情況，不定期為各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供住院病種分值參考資料，便于各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。

　　第十七條　年度清算時，應(yīng)償付給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用，按以下公式計算：

　　年度清算的住院醫(yī)療費(fèi)用=〔(全市年度住院醫(yī)療費(fèi)用可分配資金總額+全市參保人住院個人支付的醫(yī)保費(fèi)用總額)÷全市年度病種總分值〕×該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度病種總分值×該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)-預(yù)付費(fèi)用總金額-該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人住院個人支付的醫(yī)保費(fèi)用總額。

　　根據(jù)年度考核結(jié)果，返還質(zhì)量保證金。

　　第十八條　社保年度末，如全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實際發(fā)生的統(tǒng)籌費(fèi)用總和未達(dá)到可分配資金總額90%的，則按實際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用的110%作為當(dāng)年度住院醫(yī)療費(fèi)用分配的總資金。

　　第十九條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因突發(fā)事件承擔(dān)大批量急、危重參保病人救治任務(wù)等特殊情況，醫(yī)療費(fèi)用大幅度增加超過統(tǒng)籌基金分配總額時，由市社會保險風(fēng)險儲備金支付。市人力資源和社會保障部門組織有關(guān)部門制定具體**方案，報市政府批準(zhǔn)后，從市社會保險風(fēng)險儲備金中支付。

　　第二十條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循合理檢查、合理用藥、合理治療、按規(guī)定收費(fèi)和公開透明的基本醫(yī)療服務(wù)原則，嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)行的出入院指征，不得分解住院、掛床住院或讓不符合出院條件的病人提前出院。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)和責(zé)任執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和等級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)規(guī)定，屬本等級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力范圍內(nèi)的病人不得轉(zhuǎn)院，嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)院指征。

　　對不符合入院指征住院、分解住院、掛床住院，以及無特殊原因把本院有條件、有能力診治的病人推轉(zhuǎn)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，經(jīng)查實后，所發(fā)生的費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付，并按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

　　第二十一條　市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查時，按比例隨機(jī)抽查住院病例，經(jīng)審核屬違規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用，按抽查比例放大后，在應(yīng)撥付費(fèi)用中予以扣減。

　　第二十二條　本辦法未予規(guī)定的具體事宜，在市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的《中山市社會醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》中予以明確。

　　第二十三條　住院醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算以每年7月1日至次年6月30日為一個年度周期，當(dāng)月1日零時至次月1日零時前為一個月度周期。

　　第二十四條　病種分值和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)由市人力資源和社會保障局公布。

　　第二十五條　本辦法自2010年7月1日起施行?！吨猩绞猩鐣t(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》(中勞社發(fā)〔2009〕1號)同時廢止。