第一條　為加強(qiáng)我市社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》(勞社部發(fā)〔1999〕14號)及《中山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(中府〔2010〕52號)，制定本辦法。

　　第二條　本辦法所稱的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)取得執(zhí)業(yè)許可，并經(jīng)市人力資源和社會保障部門審查，獲得社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　第三條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定原則：符合社會醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)域合理布局，公平競爭，方便參保人員就醫(yī);兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用;促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

　　第四條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

　?、宄钟行У摹吨腥A人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》;

　?、孀袷匦l(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度;遵守《中華人民共和國藥品管理法》及省、市有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策;嚴(yán)格執(zhí)行社會醫(yī)療保險(xiǎn)政策;

　?、缗鋫涫煜ど鐣t(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的專職管理人員，配合市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作;

　?、枧鋫錆M足醫(yī)療保險(xiǎn)管理需要的信息管理設(shè)備和軟件，與市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，配備熟練的計(jì)算機(jī)操作人員;

　?、檎綘I業(yè)時(shí)間滿1年以上;

　?、陠挝蝗w職工依法簽訂勞動合同，參加社會保險(xiǎn)。

　　第五條　具備本辦法第四條規(guī)定條件，并愿意承擔(dān)社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向市人力資源和社會保障部門提交社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格申請書，并提供以下材料：

　　㈠《中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目核定表》復(fù)印件;

　?、妗吨猩绞嗅t(yī)療服務(wù)價(jià)格事項(xiàng)備案表》復(fù)印件;

　?、绱笮歪t(yī)療設(shè)備、計(jì)算機(jī)設(shè)備清單，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)開發(fā)商情況;

　?、枭夏甓乳T診、住院診療服務(wù)服務(wù)量，上年度醫(yī)療年度綜合統(tǒng)計(jì)報(bào)表;

　?、樯暾垎挝凰盟幤菲贩N、材料種類、檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目的電子文檔。藥品品種目錄中應(yīng)標(biāo)注醫(yī)保藥品，并計(jì)算醫(yī)保藥品備藥率;

　?、赆t(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人(法定代表人)、分管社會醫(yī)療保險(xiǎn)的負(fù)責(zé)人以及科室負(fù)責(zé)人的名單，科室各級專業(yè)技術(shù)人員人數(shù)、單位全體醫(yī)生的名單及簽名字樣，醫(yī)師資格證書及執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件，擬定醫(yī)保小組成員名單及聯(lián)系電話。

　　第六條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理、審批程序：

　?、迨腥肆Y源和社會保障部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的申請材料進(jìn)行初審，材料齊全的，予以受理。

　?、媸腥肆Y源和社會保障部門會同市衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理、物價(jià)等部門進(jìn)行聯(lián)合審查，經(jīng)審查，對具備定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的，頒發(fā)《中山市社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書》;對不具備定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的，發(fā)出《申請醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審查結(jié)果通知書》。

　　第七條　獲得《中山市社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請開通醫(yī)保服務(wù)服務(wù)，并與市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂《中山市社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，并領(lǐng)取社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌，為參保人提供醫(yī)療服務(wù)。

　　第八條　醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊登記地址以外的分支機(jī)構(gòu)，應(yīng)單獨(dú)申請定點(diǎn)資格。

　　第九條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定本院社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，完善內(nèi)部管理，規(guī)范和督促醫(yī)務(wù)人員做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)工作，按照社會醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議要求及相關(guān)規(guī)范為參保人提供醫(yī)療服務(wù)。

　　第十條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在顯著位置懸掛“中山市社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”標(biāo)牌，設(shè)置社會醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄、社會醫(yī)療保險(xiǎn)政策電子查詢屏和社會醫(yī)療保險(xiǎn)意見箱，向參保人宣傳和解釋社會醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策。

　　第十一條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在顯著位置公布常用診療項(xiàng)目、藥品的價(jià)格，價(jià)格變化時(shí)應(yīng)及時(shí)更新。

　　第十二條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配置滿足社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理需要的信息管理設(shè)備和軟件，與市醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)相連接。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的時(shí)間和要求，及時(shí)調(diào)整醫(yī)院醫(yī)保管理信息系統(tǒng)。

　　第十三條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守以下規(guī)定：

　?、鍑?yán)格執(zhí)行社會醫(yī)療保險(xiǎn)政策及管理辦法，在參保人掛號、就診、住院、結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對社會保障卡，確保人、卡相符。

　?、鎳?yán)格按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定，為參保人提供醫(yī)療服務(wù)，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，門診每次處方藥量急性疾病不超過3天，慢性疾病不超過7天，特殊病種不超過30天。

　?、鐕?yán)格執(zhí)行物價(jià)部門核定的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行每日住院費(fèi)用和門診醫(yī)藥費(fèi)用清單制度，價(jià)格較高的自費(fèi)藥物和特殊檢查治療項(xiàng)目，應(yīng)征得參保人或家屬同意(危急、搶救情況除外)。

　?、瓒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)準(zhǔn)確定義藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)等醫(yī)保支付比例。

　?、樽≡?、出院、轉(zhuǎn)院應(yīng)符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)及社會醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，特殊檢查陽性率達(dá)到規(guī)定的醫(yī)院分級標(biāo)準(zhǔn)。

　?、陞⒈Ｈ舜_因病情需要轉(zhuǎn)往市外定點(diǎn)醫(yī)院診治的，具有轉(zhuǎn)診資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按有關(guān)規(guī)定為其辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

　　第十四條　因特殊情況經(jīng)市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，參保人未在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，提供每日住院費(fèi)用明細(xì)清單、分段結(jié)算的住院費(fèi)用明細(xì)清單及住院費(fèi)用結(jié)算單等資料;參保人就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中，同時(shí)含有基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付和不予支付的情形時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)協(xié)助做好醫(yī)保費(fèi)用核定工作。

　　第十五條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生下列情形之一的，除追回社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失外，視其情節(jié)輕重、造成惡劣影響及基金損失的程度，由市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以通報(bào)批評、中止服務(wù)協(xié)議或提請市人力資源和社會保障部門責(zé)令其限期整改。

　?、逦凑J(rèn)真核實(shí)社會保障卡，造成社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的;

　　㈡將社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍外的醫(yī)療費(fèi)用，或由參保人個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付的;

　?、缥磭?yán)格執(zhí)行物價(jià)政策有關(guān)規(guī)定，造成社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的;

　　㈣將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人收住院治療，或采用掛床住院、分解住院、病歷內(nèi)容與實(shí)際情況不相符等方式套取社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;

　　㈤拒絕收治本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治能力范圍內(nèi)病人的。

　　第十六條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生下列情形之一的，由市人力資源和社會保障部門取消其定點(diǎn)資格。違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，已支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，由市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全額追回。

　?、鍑?yán)重違反社會醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，套取社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;

　　㈡在定點(diǎn)資格證書有效期內(nèi)，因違反社會醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議被中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議2次以上(含2次)的，或被中止醫(yī)保服務(wù)時(shí)間累計(jì)超過1年以上(含1年)的;

　?、缃?jīng)責(zé)令整改拒不整改的;

　?、鑼⑨t(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)提供給其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的;

　?、槭褂眉倭铀幤返?。

　　第十七條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算按我市社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第十八條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在每月10日前匯總上月結(jié)算憑證報(bào)市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)審核后，市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)留醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用的5%作為質(zhì)量保證金，30天內(nèi)將應(yīng)付費(fèi)用劃撥給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，違規(guī)費(fèi)用從劃撥費(fèi)用中予以扣減。

　　第十九條　建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)年終考核與質(zhì)量保證金相掛鉤的制度。市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)《中山市社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》有關(guān)內(nèi)容，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年終考核，并根據(jù)年終考核情況返還質(zhì)量保證金。

　　第二十條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)使用社會醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)志的病歷、處方、審批表格和統(tǒng)一的醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)。

　　第二十一條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更法定代表人、機(jī)構(gòu)名稱或經(jīng)營地址的，自變更之日起，其原獲得的定點(diǎn)資格證書自動失效。需重新申請定點(diǎn)資格的，將變更后的有關(guān)材料提交市人力資源和社會保障部門。其中變更法定代表人、機(jī)構(gòu)名稱的，由市人力資源和社會保障部門審查，變更經(jīng)營地址的，按第六條規(guī)定重新進(jìn)行定點(diǎn)資格認(rèn)定。經(jīng)審查，符合定點(diǎn)資格要求、具備定點(diǎn)資格條件的，頒發(fā)定點(diǎn)資格證書。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以上變更情形逾期不報(bào)的，期間參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，已支付的費(fèi)用由市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全額追回。

　　第二十二條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書有效期為3年。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在資格證書有效期到期前3個(gè)月內(nèi)，向市人力資源和社會保障部門提交《中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目核定表》等復(fù)核材料。經(jīng)復(fù)核，具備定點(diǎn)資格條件的，重新頒發(fā)定點(diǎn)資格證書;不具備定點(diǎn)資格條件或逾期未提交復(fù)核資料的，不再頒發(fā)定點(diǎn)資格證書。

　　第二十三條　建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)**金制度。對認(rèn)真執(zhí)行社會醫(yī)療保險(xiǎn)政策，為我市社會醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)做出貢獻(xiàn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按有關(guān)規(guī)定給予表彰、**。

　　第二十四條　本辦法自2010年6月1日起施行?！吨猩绞猩鐣t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格復(fù)核辦法的通知》(中勞社〔2007〕90號)同時(shí)廢止。