例1，女，17歲，學(xué)生，右膝疼痛，跛行三月，三月前患者不明原因出現(xiàn)右膝疼痛，以右膝內(nèi)側(cè)酸脹疼痛為主，無(wú)外傷史，無(wú)畏寒發(fā)熱?；顒?dòng)后右膝疼痛加重伴跛行，右膝無(wú)紅腫、皮溫升高現(xiàn)象。體格檢查:右小腿上段內(nèi)側(cè)有4cm×6cm大小包塊，扁平有壓疼、質(zhì)軟、邊界不清，局部皮溫略高，右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)可，關(guān)節(jié)間隙無(wú)壓疼。X線檢查:右脛骨干骺端見(jiàn)不規(guī)則骨質(zhì)破壞，可見(jiàn)層狀骨膜反應(yīng)，軟組織腫脹，邊緣不清，右膝關(guān)節(jié)間隙無(wú)異常。診斷意見(jiàn):(1)右脛骨骨髓炎可能。(2)骨腫瘤待排。CT:右脛骨上段骨結(jié)構(gòu)異常，可見(jiàn)一不規(guī)則破壞區(qū)，約1.3cm×3cm×4.5cm，內(nèi)可見(jiàn)斑點(diǎn)狀高密度影，周?chē)梢?jiàn)放射狀骨針，且可見(jiàn)軟組織腫塊，腫塊內(nèi)密度不均，可見(jiàn)斑點(diǎn)狀低密度影。診斷意見(jiàn):右脛骨上段改變，考慮為惡性腫瘤。MR:右脛骨上段骨髓信號(hào)消失，代之以長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，注射造影劑后，有輕度不均勻強(qiáng)化，右脛骨上段局部骨皮質(zhì)信號(hào)消失，見(jiàn)其周?chē)忻黠@強(qiáng)化的軟組織腫塊包繞。診斷意見(jiàn):右脛骨中上段骨質(zhì)破壞且伴明顯軟組織腫塊占位，考慮為惡性腫瘤病變。穿刺活檢，病理報(bào)告(1)(右脛骨上段)骨及軟組織。送檢組織未見(jiàn)惡性腫瘤，請(qǐng)結(jié)合臨床。病理報(bào)告(2)送檢組織細(xì)胞活躍，不能排除骨惡性腫瘤。請(qǐng)結(jié)合臨床。病理報(bào)告(3)(四川大學(xué)醫(yī)院PACS040080)攀枝花中心醫(yī)院送切片(編號(hào)414)右脛骨上段骨肉瘤。病理報(bào)告(4)(右脛骨)骨肉瘤(血管擴(kuò)張型)。手術(shù)步驟:……右小腿中上段解剖，右脛骨上段全段呈溶骨性破壞，骨質(zhì)松脆，有多個(gè)侵蝕空洞，可見(jiàn)增生新生骨，右小腿右側(cè)廣泛軟組織侵犯，呈魚(yú)肉樣改變，病變尚未突破脛骨平臺(tái)軟骨面，取右脛骨上段骨組織活檢。(以下截肢過(guò)程略)。出院診斷:右脛骨上段骨肉瘤。

　　例2，女，18歲，右小腿間斷疼痛1年余。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院攝片多次，X線診斷意見(jiàn):右腓骨髓炎。本院X線檢查，右腓骨近端骨質(zhì)破壞，可見(jiàn)大量放射狀針狀瘤骨，右腓骨近端骨皮質(zhì)完全消失，軟組織明顯腫脹，無(wú)鈣化，右膝關(guān)節(jié)間隙未見(jiàn)改變。胸部X線:雙肺見(jiàn)多個(gè)大小不等(0.8～2.5cm)圓形結(jié)節(jié)影。心、膈未見(jiàn)異常。X線診斷意見(jiàn)，右脛骨骨肉瘤，雙肺轉(zhuǎn)移。(患者及家屬放棄治療。)

　　3討論

　　骨肉瘤是一種發(fā)病率**的結(jié)締組織性肉瘤，約占骨惡性腫瘤的21%。其發(fā)病率為軟骨肉瘤的2倍，為骨纖維肉瘤的3倍。男性發(fā)病比女性高一倍[2]。(本組病例男與女的比例為1.75:1，)發(fā)病年齡在10～18歲之間的占3/4。好發(fā)部位多見(jiàn)于四肢長(zhǎng)骨。其常見(jiàn)部位依次序是股骨下端、脛骨上端、肱骨上端。在腫瘤的發(fā)展過(guò)程中，常伴大量的腫瘤性骨樣組織和骨組織形成，這些骨樣組織和骨組織一般從肉瘤性結(jié)締組織直接產(chǎn)生而來(lái)。腫瘤組織同時(shí)對(duì)原有骨質(zhì)起到破壞作用，以及刺激骨膜引起的成骨作用。在腫瘤的發(fā)展過(guò)程中，骨破壞和腫瘤骨形成是互相交錯(cuò)進(jìn)行的，瘤細(xì)胞可以在原有骨結(jié)構(gòu)間形成瘤骨(如在哈伏氏管內(nèi)形成瘤骨)，或在完全破壞原有骨結(jié)構(gòu)之后形成瘤骨;已形成的瘤骨，又可以被周?chē)碌牧黾?xì)胞所破壞，在腫瘤生長(zhǎng)和破壞過(guò)程中，同時(shí)可以刺激骨膜產(chǎn)生不同形態(tài)的新生骨。腫瘤向皮質(zhì)發(fā)展，首先侵入哈伏氏系統(tǒng)，繼之完成皮質(zhì)的破壞，在侵入軟組織中，軟骨板只能暫時(shí)延緩腫瘤侵犯的速度。疼痛和腫脹為該病最突出的癥狀，疼痛為間隙隱痛，很快轉(zhuǎn)化為持續(xù)性劇痛，(本組病例均有疼痛。)腫脹為進(jìn)行性加重，(本組病例來(lái)就診時(shí)有5例有明顯腫脹，其余可捫及包塊，)局部有皮溫升高，皮膚紅斑，(本組病例有2例皮膚青紫，其中一例家長(zhǎng)曾用中藥外敷。)X線征象特點(diǎn):腫瘤常在長(zhǎng)骨近干骺端開(kāi)始，本組病例分別在股骨、脛骨、腓骨、肱骨的干骺端。在骨松質(zhì)中，?？梢?jiàn)髓腔內(nèi)有不規(guī)則的骨質(zhì)破壞區(qū)，(典型病例一中，就表現(xiàn)為脛骨近端不規(guī)則破壞。)腫瘤組織很快穿過(guò)皮質(zhì)，在軟組織形成密度增高的腫塊影。由于腫瘤內(nèi)有瘤骨的形成，常出現(xiàn)三種形態(tài)的瘤骨:一種為均勻毛玻璃樣密度增高，以腫瘤侵及骨髓時(shí)表現(xiàn)明顯;第二種為斑片或絮狀骨硬化，多見(jiàn)于骨髓腔內(nèi)，亦可出現(xiàn)在軟組織腫塊中;第三為放射針狀瘤骨，只見(jiàn)于皮質(zhì)外的軟組織腫塊內(nèi)，以腫瘤為中心向四周呈放射狀排列，或垂直于骨干，瘤骨邊緣非常不清楚。

　　本組病例中三種瘤骨均有，其中有一例為典型的放射狀瘤骨。骨肉瘤的臨床癥狀及X線特點(diǎn)可以歸納如下:(1)臨床癥狀:①疼痛;②軟組織包塊;③軟組織腫脹;④皮膚:皮溫升高、紅斑、或靜脈曲張。(2)X線特點(diǎn):①骨破壞:骨松質(zhì)早期出現(xiàn)不規(guī)則破壞，進(jìn)而皮質(zhì)破壞。②瘤骨:磨玻璃樣、絮狀和放射線狀瘤骨。③骨膜反應(yīng):層狀、蔥皮樣、腫瘤掀開(kāi)骨膜形成“袖口”征。④軟組織包塊。根據(jù)以上的X線特點(diǎn)及臨床征狀，骨肉瘤診斷基本可以確診。(3)鑒別診斷:這里僅著重指出與骨髓炎的鑒別，骨肉瘤的早期以骨髓腔不規(guī)則骨密度增高或減低，骨膜反應(yīng)等為特點(diǎn)與骨髓炎有著相似的X線征象，本文的典型病例2就是多次被診斷為骨髓炎，直到來(lái)本院X線檢查見(jiàn)皮質(zhì)破壞，放射針狀瘤骨形成，而診斷為骨肉瘤。(4)幾句感言:骨肉瘤是發(fā)生在青少年的一種惡性腫瘤，它具有惡性程度高、發(fā)展快、很快有多器官轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，它的病因至今不明確，它的療效至今不滿意。它往往發(fā)生于年齡十分年輕的孩子們，它的發(fā)生應(yīng)該和生存環(huán)境、生活習(xí)慣沒(méi)有直接明顯的關(guān)系。在看到一個(gè)個(gè)年輕的生命因骨肉瘤疼痛不堪，親人一愁莫展時(shí)，作為放射醫(yī)生在為患者作出這種診斷后，實(shí)在有一種無(wú)奈和欠疚的感覺(jué)，尤其是看到被截肢的患者，來(lái)就醫(yī)時(shí)還是一個(gè)活潑的少年，離去時(shí)就成了一個(gè)肢體殘缺的病人時(shí)，心中不免有些酸楚。誰(shuí)都相信，腫瘤最終會(huì)被征服，但這畢竟還是一個(gè)遙遠(yuǎn)的期待。讓我們和全社會(huì)共同努力，征服腫瘤終有日。