【治療】

　　(一)手術(shù)治療

　　手術(shù)切除仍是目前治療早期胃癌的單獨方案，對早期胃體、竇部癌施行遠(yuǎn)端治療性胃次全切除，對胃底部癌則施行近端胃次全切除或全胃切除。治療性胃次全切除術(shù)的范圍遠(yuǎn)較治療潰瘍病的胃次全切除術(shù)為廣泛，因為癌腫可浸潤胃壁和伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故需將胃壁作更多的切除，并將有關(guān)的淋巴結(jié)一并大塊切除，一般需包括下列各組織：①胃竇癌者需切除十二指腸球部的大部分，通常約3cm長;②75～80%的胃壁，包括小彎的全部和大彎的大部分;③清掃淋巴結(jié)，不同部位的胃癌所需清掃的具體淋巴結(jié)也不同。按淋巴結(jié)的切除范圍，手術(shù)方法用R(治療)表示：R1指胃切除和N1組淋巴結(jié)清除;R2指胃切除和N1、N2組淋巴結(jié)全部清除;R3指胃切除和N1、 N2、N3組淋巴結(jié)全部清除。標(biāo)準(zhǔn)的胃癌手術(shù)通常為R2式，僅浸潤粘膜層的原位癌用R1式既安全又合理;④清除大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜上葉、胰腺包膜、小網(wǎng)膜以及胃肝韌帶;胃底癌有時還需切除脾臟。近側(cè)胃切端應(yīng)距腫瘤邊緣3cm以上，術(shù)中應(yīng)作切端組織冰凍活檢，有癌組織殘留者立即再次擴(kuò)大切除范圍。

　　全胃切除術(shù)后的重建方式很多。食管十二指腸吻合操作較簡便，但有返流性食管炎并發(fā)癥的缺點。食管空腸吻合(Lahey法)應(yīng)用最廣，而Roux-Y型吻合可完全防止膽汁、胰液的返流和避免食管炎的發(fā)生，為其優(yōu)點。

　　如胃癌直接蔓延或浸潤至食管下端、結(jié)腸、肝、胰等鄰近臟器而無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時，只要患者的體力尚好并能耐受較廣泛的手術(shù)，一般均主張切除受累的部分臟器。按照免疫學(xué)的觀點，位于腫瘤細(xì)胞膜上的腫瘤相關(guān)抗原，可誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生體液和細(xì)胞免疫反應(yīng)，細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞和抗體可與腫瘤細(xì)胞的抗原起作用而破壞消滅腫瘤細(xì)胞。當(dāng)腫瘤增長時，血中的腫瘤相關(guān)抗原不斷增高，直至體液內(nèi)的抗體均被結(jié)合中和，過多的游離腫瘤抗原與細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞上的抗原受體相作用而封閉受體，使腫瘤細(xì)胞免遭破壞，產(chǎn)生特異性免疫遏制，而這種免疫遏制的程度與機(jī)體對腫瘤的負(fù)荷成正相關(guān)。外科手術(shù)的目的是盡可能多的切除瘤體，以減輕機(jī)體對腫瘤的負(fù)擔(dān)，而殘留在體內(nèi)少量的腫瘤細(xì)胞可藉機(jī)體免疫防御能力加以消滅，化療的效果也可予提高，這就是近代所謂的手術(shù)切除本身也可以是一種增強(qiáng)免疫措施的觀點。此外，姑息性切除還能減少出血、穿孔、梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，無疑對延長患者的生命是有益的。

　　(二)化學(xué)療法

　　胃癌手術(shù)**率只有20～40%，由于收治病例均較晚期的緣故，為了提高手術(shù)的療效，可采用治療手術(shù)和化療的綜合療法。對姑息性切除病例，術(shù)后更需較長期的化學(xué)療法;對不能手術(shù)的晚期病例，化療更是主要的治療手段。除靜脈給藥外，目前臨床上已在開展腹腔內(nèi)化療藥物滴注方法，后者可使腹腔臟器內(nèi)藥物濃度較靜脈中為高。

　　臨床上決定化療方案時，首先要考慮腫瘤的病理組織類型、部位、病期等因素。胃癌多屬腺癌，常多選用5-氟尿嘧啶(5-Fu)、絲裂霉素(MMC)、阿霉素(ADM)、甲環(huán)亞硝脲(Me-CCNU)藥物。如屬早期胃癌而無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并經(jīng)徹底手術(shù)切除者，可不加化療;晚期胃癌采用化療為主，或系手術(shù)后輔助化療，一般需持續(xù)11/2～2年，在術(shù)后3～4周開始。目前胃癌的化療多采用聯(lián)合方案，有效率達(dá)40%，其中以FAM方案的療效較好(5-Fu+ADM+MMC)，總量以5-Fu10g-MMC40mg為一個療程;ADM的總共劑量不得超過550mg，有心衰史者禁用，肝功能障害者ADM用量減半。在用藥期間應(yīng)測肝腎功能、心電圖和白細(xì)胞計數(shù)，如白細(xì)胞計數(shù)低于/mm3和血小板計數(shù)低于7萬者，應(yīng)暫停藥。

　　1.FAM方案

　　(1)5-Fu 第1天500mg靜注，以后每周1次;或5-Fu每日500mg，連用5天，以后每3周重復(fù)注射5天。

　　(2)ADM第1天靜注30～50mg，以后每3周重復(fù)1次。

　　(3)MMC第1天靜注4～10mg，以后每3周重復(fù)1次。

　　2.FM-F方案

　　(1)5-Fu每天靜注500mg，連用3～5天。

　　(2)MMC第1天靜注6～10mg。

　　以上每3周重復(fù)1次，4次為一療程。休息1個月后單給5-Fu一療程，休息1個月再重復(fù)FM方案，計1年內(nèi)完成FM-F方案3個療程。

　　3.FMeA方案

　　(1)5-Fu每天靜注500mg，連用5天，每5周重復(fù)5天。

　　(2)Me-CCNU第1天100～150mg口服，每10周重復(fù)1次。

　　(3)ADM第1天靜注50mg，每5周重復(fù)1次。

　　4.FMeM方案

　　(1)5-Fu每天靜注500mg，連用5天，每3周重復(fù)用5天;或第2周起1周靜注2次，以用到10g為一療程。

　　(2)MMC第1次靜注8～10mg，以后每3周重復(fù)1次，以用到40mg為一療程。

　　(3)MeCCNU第1天口服100～150mg，每6～8周重復(fù)1次。

　　5.喃氟啶(FT-207) 每次200mg，1日3～4次口服。適用于一般情況稍差者。

　　〔附注〕

　　1.5-Fu(5-氟尿嘧啶，fluorouraacil)250mg1支。加入5%葡萄糖鹽水500ml中作靜脈滴注，或加生理鹽水20ml靜脈內(nèi)緩慢推注。

　　2.Me-CCNU(甲環(huán)亞硝脲，semustine)每粒10mg、50mg裝。

　　3.MMC(絲裂霉素，mitomycin C)每瓶2mg。溶于生理鹽水40ml靜脈內(nèi)緩慢推注。

　　4.ADM(阿霉素，又名羥基柔毛霉素，adriamycin)每瓶10mg。加入5%葡萄糖鹽水500ml中靜脈滴注。

　　5.喃氟啶(FT-207，ftorafurum)每粒50mg、100mg裝，F(xiàn)T-207為5-Fu的衍生物，可替代氟尿嘧啶。根據(jù)一般原則，治療性胃切除術(shù)后多采用單一的化療藥物，而對未能治療或不能手術(shù)的病例才考慮采用聯(lián)合化療。

　　(三)免疫療法

　　免疫療法與化療并用被認(rèn)為有延長生命的作用，以BCG最為常用。一般是用5mgBCG(生菌數(shù)約2～4×108個)涂布於腕部皮膚上，然后以針尖作押痕。BCG可以增強(qiáng)非特異性免疫反應(yīng)，OK-32具有同樣的作用。

　　(四)內(nèi)窺鏡治療

　　對于不能進(jìn)行手術(shù)的病例，為了緩解狹窄、出血等癥狀可采用內(nèi)窺鏡進(jìn)行姑息治療，如利用液氮氣化時的低溫使組織壞死，Nd-YAG激光照射隆起病變等。

　　(五)術(shù)中放射照射

　　術(shù)中對第二站淋巴結(jié)組進(jìn)行照射，可提高5年生存率。Ⅱ期以上的病例加用術(shù)中照射，其結(jié)果要比單純手術(shù)為好。

　　(六)胃癌單克隆抗體

　　僅與胃癌細(xì)胞結(jié)合，而不與正常組織或其他腫瘤細(xì)胞起反應(yīng)。如與緩癌藥和某些細(xì)胞毒素結(jié)合后，單克隆抗體可起到“生物導(dǎo)彈”的功效，其殺傷局部癌細(xì)胞的作用可增強(qiáng)幾十倍到幾百倍，尤其對手術(shù)后擴(kuò)散的癌細(xì)胞殺傷作用更大，因此可以減少緩癌藥物的用量，降低藥物的副作用，從而提高化療的效果。

　　胃癌復(fù)發(fā)的治療：早期胃癌以淋巴結(jié)復(fù)發(fā)為多見，而進(jìn)展期胃癌則以腹膜復(fù)發(fā)為最多。復(fù)發(fā)病例再次手術(shù)的切除率一般在9.7%～25.5%，其中局部復(fù)發(fā)者切除率**。再切除后的平均生存期為7～12月，故對局限而孤立的復(fù)發(fā)灶才考慮手術(shù)切除。一般采用化療、免疫等綜合治療。 最近已注意到胃次全切除術(shù)后發(fā)生殘胃癌的問題。殘胃癌分為切緣復(fù)發(fā)癌和殘胃新生癌，后者是指因良性病變或因胃癌作胃次全切除后10年以上，在殘胃發(fā)生的原發(fā)癌。殘胃新生癌的切除率遠(yuǎn)較復(fù)發(fā)癌為高，故應(yīng)爭取手術(shù)治療。